Emolisi: cos’è, cause, complicazioni e cura

Cos’è l’emolisi?

L’emolisi è il processo di distruzione dei globuli rossi (eritrociti) con conseguente rilascio di emoglobina nel plasma.

Questo fenomeno può essere

• fisiologico, come accade durante il normale turnover eritrocitario (soprattutto nella milza),
• o patologico, quando la distruzione dei globuli rossi supera la loro produzione, portando a condizioni cliniche potenzialmente gravi.

Meccanismo fisiopatologico

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I globuli rossi hanno una vita media di circa 120 giorni, dopo i quali vengono fisiologicamente distrutti dai macrofagi del sistema reticoloendoteliale (milza, fegato e midollo osseo). Questo processo, chiamato emolisi extravascolare, essendo previsto (e necessario) è altamente regolato e consente il recupero del ferro e di altri componenti utili.

Quando al contrario la distruzione avviene in modo anomalo o in sede intravascolare (cioè all’interno dei vasi sanguigni), si parla di emolisi patologica. In altre parole, l’emolisi patologica può essere:

• Intravascolare: gli eritrociti si rompono all’interno dei vasi sanguigni, con il rilascio diretto di emoglobina nel plasma.
• Extravascolare: avviene in modo eccessivo all’interno del sistema reticoloendoteliale, specialmente nella milza, a causa di alterazioni strutturali o funzionali dei globuli rossi.

Entrambi i tipi di emolisi possono portare ad anemia emolitica e ad altre complicanze.

Cause di emolisi

Le cause dell’emolisi possono essere suddivise in intrinseche e estrinseche rispetto agli eritrociti.

Cause intrinseche

Si riferiscono a difetti intrinseci dei globuli rossi, spesso derivanti da malattie di natura genetica:

• Difetti della membrana eritrocitaria:
  • Sferocitosi ereditaria
  • Ellissocitosi ereditaria
• Difetti enzimatici:
  • Deficit di G6PD (glucosio-6-fosfato deidrogenasi)
  • Deficit di piruvato chinasi
• Emoglobinopatie:
  • Anemia falciforme
  • Talassemie

Cause Estrinseche

Riguardano fattori esterni ai globuli rossi, ma che ne determinano la distruzione:

• Cause immunologiche:
  • Anemia emolitica autoimmune (AHAI) mediata da autoanticorpi caldi o freddi.
  • Incompatibilità AB0 o Rh nelle trasfusioni di sangue.
• Cause meccaniche:
  • Microangiopatie trombotiche (es. porpora trombotica trombocitopenica, sindrome emolitico-uremica).
  • Valvole cardiache meccaniche o dispositivi intravascolari.
• Cause infettive:
  • Malaria (distruzione eritrocitaria mediata da Plasmodium spp.).
  • Sepsi grave.
• Tossine e farmaci:
  • Farmaci che inducono emolisi in soggetti con deficit di G6PD.
  • Veleni (ad esempio di serpenti)
• Altre cause:
  • Ipersplenismo (aumento dell’attività della milza nella distruzione dei globuli rossi).
  • Emoglobinuria parossistica notturna (EPN).

Sintomi

Le manifestazioni dell’emolisi patologica possono variare a seconda della gravità e del tipo di emolisi (intravascolare o extravascolare). I sintomi più comuni includono:

• Anemia, ovvero una riduzione dei globuli rossi nel sangue
  • pallore,
  • stanchezza,
  • debolezza,
  • tachicardia.
• Ittero: dovuto all’accumulo di bilirubina non coniugata nel sangue (specialmente in emolisi extravascolare).
• Splenomegalia: ingrossamento della milza, più comune nelle forme extravascolari.
• Emoglobinuria: urine di colore scuro a causa della presenza di emoglobina libera (tipico dell’emolisi intravascolare).
• Dolore addominale o lombare: comune nelle crisi emolitiche acute.
• Febbre e brividi: specialmente nelle emolisi associate a infezioni o trasfusioni incompatibili.

Complicanze

Se l’emolisi è grave e non trattata, può portare a:

• Insufficienza renale acuta: causata dalla tossicità dell’emoglobina libera per i reni.
• Shock emolitico: una complicanza delle reazioni trasfusionali.
• Colelitiasi: calcoli biliari pigmentari dovuti all’eccesso di bilirubina.

Diagnosi

La diagnosi di emolisi richiede un approccio sistematico, basato sull’anamnesi, l’esame obiettivo e i test di laboratorio.

Test di laboratorio

• Emocromo completo:
  • Anemia normocitica o macrocitica.
  • Reticolocitosi (aumento dei reticolociti come segno di compenso midollare).
• Marcatori di emolisi:
  • Aumento della bilirubina indiretta.
  • Aumento del lattato deidrogenasi (LDH).
  • Diminuzione dell’aptoglobina (consumata dall’emoglobina libera).
  • Emoglobinemia (emoglobina libera nel sangue) ed emoglobinuria (emoglobina nelle urine) in caso di emolisi intravascolare.
• Test specifici:
  • Test di Coombs diretto e indiretto: utile per identificare cause immunologiche.
  • Elettroforesi dell’emoglobina: per le emoglobinopatie.
  • Studio degli enzimi eritrocitari: per deficit come G6PD o piruvato chinasi.

Esami strumentali

• Ecografia addominale: per valutare la splenomegalia o la presenza di calcoli biliari.
• Biopsia midollare: rara, necessaria solo in casi complessi.

Cura

La prognosi dell’emolisi dipende dalla causa e dalla tempestività del trattamento.

Alcune forme, come l’anemia emolitica autoimmune, possono essere croniche ma gestibili, mentre altre, come le reazioni trasfusionali incompatibili o le microangiopatie trombotiche, possono essere rapidamente fatali in assenza di un intervento adeguato.

Il trattamento dell’emolisi dipende dalla causa sottostante, ma gli obiettivi principali sono la stabilizzazione del paziente e il controllo della causa primaria.

• Supporto generale
  • Trasfusioni di sangue in caso di anemia grave.
  • Idratazione endovenosa: per prevenire danni renali da emoglobina libera.
  • Acido folico: supplementazione per supportare l’eritropoiesi (produzione di nuovi globuli rossi).
• Trattamenti specifici, ad esempio
  • Corticosteroidi in caso di anemia emolitica autoimmune.
  • Plasmaferesi: per microangiopatie trombotiche.
  • Farmaci:
    • Eculizumab per l’emoglobinuria parossistica notturna.
    • Antimalarici (es. clorochina) per la malaria.
  • Splenectomia (rimozione chirurgica della milza): in casi selezionati di sferocitosi ereditaria o ipersplenismo.
  • Evitare farmaci/tossine: nei pazienti con deficit di G6PD o altre condizioni predisponenti.