Introduzione
La colangite acuta (o colangite ascendente) è una condizione potenzialmente fatale causata da un’infezione batterica delle vie biliari.
La presenza di calcoli biliari è la causa più comune, come conseguenza di un’ostruzione parziale o completa del sistema biliare, e si manifesta generalmente con sviluppo di:
- febbre,
- ittero (colorazione giallastra di pelle e parte bianca degli occhi),
- dolori addominali.
La diagnosi è tipicamente clinica (basata cioè su segni e sintomi presentati dal paziente) e confermata da esami di laboratorio e studi di imaging che possano confermare la presenza di infezione e ostruzione biliare.
La terapia medica iniziale prevede l’infusione di liquidi e antibiotici e richiede una certa tempestività; in caso di ritardi esiste il concreto rischio di shock settico.
A seconda del decorso e della gravità può essere valutata la necessità di procedere ad un drenaggio biliare mediante tecniche chirurgiche o endoscopiche quando possible.
La colangite acuta è una condizione curabile se gestita in modo appropriato, con la prognosi che peggiora sensibilmente in caso di ritardo
La colangite acuta va distinta da altre forme meno comuni, cui si rimanda in caso di necessità di approfondire:
- cirrosi biliare primitiva (anche detta colangite biliare primitiva),
- colangite sclerosante IgG4 correlata,
- colangite sclerosante primitiva.
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Causa
La colangite acuta è generalmente un’infezione batterica che si verifica tipicamente a causa della presenza di un’ostruzione del flusso biliare.
La bile è un fluido prodotto dal fegato, ed in parte conservato dalla cistifellea (colecisti), necessaria al corretto assorbimento dei grassi introdotti con l’alimentazione; trasferimento è stoccaggio vengono gestiti mediante le vie biliari, un insieme di canali che collegano fegato, colecisti e intestino.
In presenza di un’ostruzione completa si va quindi incontro ad un aumento della pressione biliare e al successivo stato infiammatorio che predispone allo sviluppo di infezione (come conseguenza di un aumento di batteri ed endotossine nei sistemi di drenaggio vascolare e linfatico).
Altre cause meno comuni di colangite comprendono:
- tumore (ad esempio del pancreas o delle stesse vie bilari)
- la presenza di coaguli di sangue
- restringimento dei canali come conseguenza di interventi chirurgici
- gonfiore del pancreas
- infezione parassitaria (ad esempio da ascaridi o tenia)
- …
I fattori di rischio più rilevanti per lo sviluppo di colangite acuta annoverano:
- eccessiva assunzione dietetica di trigliceridi,
- stile di vita sedentario,
- obesità,
- anemia falciforme,
- eccessivamente rapida perdita di peso.
L’età media dei pazienti è compresa tra 50 e 60 anni, senza differenze tra i sessi.
Sintomi
Lo spettro delle possibili manifestazioni cliniche è variabile in quanto a gravità, da forme lievi a forme particolarmente gravi.
Il paziente si presenta in genere al medico (o in Pronto Soccorso) particolarmente provato, con i sintomi che possono comprendere
- febbre e brividi,
- malessere,
- rigidità,
- dolore addominale,
- ittero accompagnato da prurito generalizzato e feci di colore chiaro.
La precaria condizione potrebbe favorire lo sviluppo di alterazioni dello stato mentale.
Complicazioni
Nei pazienti con forme lievi di colangite acuta si osserva un decorso ottimale in circa 80-90% dei casi.
Gli individui che presentano segni precoci di insufficienza multiorgano come stato mentale alterato, insufficienza renale, instabilità emodinamica richiedono trattamenti più aggressivi e soprattutto tempestivi, senza i quali il tasso di mortalità raggiunge il 50%, principalmente a causa di sepsi e shock settico.
Diagnosi
Il primo passo per una corretta diagnosi è invariabilmente la raccolta di una scrupolosa anamnesi, processo che consiste nella raccolta di informazioni cliniche relative allo stato di salute del paziente, tra cui:
- colelitiasi nota (presenza di calcoli biliari, ad esempio a causa di precedenti coliche biliari),
- recente colecistectomia (rimozione chirurgica della colecisti),
- ERCP (una procedura invasiva di diagnosi),
- precedenti episodi di colangite,
- AIDS.
Per trovare conferma dell’ipotesi diagnostica sono tuttavia necessari conferme ottenibili mediante esami di laboratorio e di imaging.
Gli esami del sangue richiesti comprendono in genere:
- emocromo completo,
- pannello metabolico completo e test di funzionalità epatica (transaminasi, fosfatasi alcalina, GGT, bilirubina, …),
- proteine reattive come marker d’infiammazione,
- profilo di coagulazione,
- emocolture (per la ricerca di batteri nel sangue),
- …
Lo studio di imaging di prima linea di scelta è l’ecografia addominale, che risulta altamente sensibile e specifica nella valutazione della cistifellea e delle vie biliari. In alcuni pazienti potrebbe essere necessario ricorrere alla tomografia computerizzata addominale, utile soprattutto in termini di diagnosi differenziale con patologie come diverticolite e pielonefrite.
Gli approcci più sensibili per individuare la presenza di calcoli del dotto biliare comune sono tuttavia
- la colangiopancreatografia a risonanza magnetica, studio non invasivo,
- ERCP (colangio-pancreatografia endoscopica retrograda), che risulta invasiva, ma che è in grado di far seguire alla fase diagnostica, nella stessa seduta, anche una fase terapeutica grazie alla possibilità di drenaggio (oltre che di recupero di biopsie e campioni di coltura).
Cura
L’obiettivo del trattamento della colangite acuta è gestire tanto l’infezione biliare quanto l’ostruzione che ne è causa.
Il cardine del trattamento è ovviamente la terapia antibiotica e il drenaggio biliare, senza dimenticare che spesso il paziente necessita di un supporto alle funzioni vitali (nei casi più gravi può essere necessario un adeguato supporto emodinamico in terapia intensiva).
È necessario l’inizio di antibiotici endovenosi appena possibile (si usano fluorochinoloni, penicilline ad ampio spettro, carbapenemi e aminoglicosidi).
Nei casi lievi la maggior parte dei pazienti risponde bene alla terapia antibiotica, mentre in caso di sepsi è richiesto l’immediato drenaggio (ad esempio mediante ERCP o, più raramente, chirurgico).
Fonti e bibliografia
- Cholangitis – Jennifer Virgile; Rachana Marathi
- John Hopkins
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