Sindrome del tunnel tarsale: sintomi, pericoli e cura

Introduzione

La sindrome del tunnel tarsale, anche nota come nevralgia del nervo tibiale posteriore, è una neuropatia da intrappolamento associata alla compressione delle strutture all’interno del tunnel tarsale:

• neuropatia: infiammazione di un nervo
• da intrappolamento: causata da una compressione di un nervo esercitata a causa di altre strutture (tendini, muscoli, …) in un passaggio stretto
• nervo tibiale posteriore: nervo misto, ovvero in grado di trasportare sia informazioni di movimento che sensoriali, che si sviluppa nella gamba (nella parte posteriore).

È quindi paragonabile alla sindrome del tunnel carpale del polso, anche se molto meno comune.

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Richiami di anatomia

Il tunnel tarsale è uno stretto spazio fibro-osseo che decorre dietro e inferiormente al malleolo mediale, a livello della caviglia; consente il passaggio di numerose ed importanti strutture, tra cui:

• 3 tendini delle dita dei piedi,
• arteria e vena tibiale posteriore,
• nervo tibiale posteriore.

In giallo il nervo tibiale posteriore, oggetto della compressione a causa dell’infiammazione tendinea; in rosso e blu rispettivamente arteria e vena tibiale posteriore (Shutterstock/Pepermpron)

Causa

La sindrome del tunnel tarsale è una condizione relativamente rara e spesso sotto-diagnosticata (non riconosciuta o non portata all’attenzione del medico); si pensa essere più frequente nelle donne, ma non mostra differenze di età; può avere due differenti origini:

• Le cause estrinseche comprendono fattori quali
  • scarpe inadeguate,
  • traumi,
  • anomalie anatomo-biomeccaniche (coalizione tarsale, retropiede valgo o varo),
  • cicatrici post-chirurgiche,
  • malattie sistemiche,
  • gonfiore generalizzato degli arti inferiori,
  • infiammazioni generalizzate delle articolazioni da qualsiasi causa,
  • diabete.
• Le cause intrinseche annoverano invece disturbi localizzati, come ad esempio
  • tendinite,
  • tenosinovite,
  • fibrosi perineurale,
  • osteofiti,
  • lesioni che causino un effetto massa (vene ingrossate o varicose, cisti gangliari, lipomi, neoplasie e neuromi). Anche l’insufficienza arteriosa può portare ad infiammazione a causa di ischemia nervosa (ridotto afflusso di sangue al nervo).

La causa alla base dello sviluppo di sindrome tarsale può può essere identificata in circa 8 pazienti su 10 (quasi la metà dei pazienti ha una storia di traumi, ad esempio distorsioni della caviglia), ma a prescindere dall’origine quello che si verifica è una compressione del nervo tibiale posteriore o di uno dei suoi due rami.

Sintomi

Il disturbo predominante lamentato dai pazienti affetti da sindrome del tunnel tarsale è il dolore percepito direttamente sopra il tunnel, che tuttavia si irradia fino a coinvolgere la pianta del piede.

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I sintomi descritti possono comprendere

• dolore anche lancinante al piede,
• intorpidimento della superficie plantare,
• dolore che corre (si irradia) lungo tutto il decorso del nervo, spesso accompagnato da sensazioni di formicolio e/o bruciore .

I sintomi possono peggiorare durante la notte, arrivando a disturbare il sonno, camminando o stando in piedi, o dopo aver praticato attività fisica, mentre in genere migliorano con il riposo.

Talvolta si arriva a percepire l’insorgenza di una sorta debolezza del piede.

Complicazioni

La prognosi della sindrome del tunnel tarsale è variabile:

• nei pazienti con una causa individuabile e legata ad un effetto massa di compressione sul nervo la risposta alla terapia è generalmente positiva;
• nei pazienti dove non sia possibile individuare una causa esatta e che non rispondono alla terapia conservativa, difficilmente si ottengono risultati nonostante l’eventuale chirurgia (fanno ovviamente eccezione i casi dove i sintomi siano causati da una lesione occupante spazio, che invece generalmente rispondono bene alla gestione chirurgica).

Qualora la condizione venga trascurata o si dimostri refrattaria possono insorgere neuropatie del nervo interessato e dei suoi rami, con un progressivo peggioramento dei sintomi ed una cronicizzazione degli stessi.

Diagnosi

Non esiste un test specifico per la diagnosi della sindrome del tunnel tarsale e la diagnosi viene effettuata con un’anamnesi dettagliata e un esame clinico, che può evidenziare la presenza di piede piatto, valgo o equinovaro.

Nei casi cronici (di lunga durata) si possono apprezzare atrofia e debolezza dei muscoli intrinseci del piede e contratture delle dita, mentre la pressione profonda sul tunnel tarsale può evocare dolore.

Alcuni pazienti mostrano una riduzione della sensibilità plantare a causa dell’infiammazione del nervo.

In caso di necessità è possibile ricorrere a studi di imaging come:

• radiografie semplici della caviglia e, possibilmente, del piede,
• ecografia,
• risonanza magnetica in casi più selezionati, utile soprattutto per escludere altre possibili cause.

L’elettromiografia (EMG) e gli studi di conduzione nervosa mostrano spesso anomalie, tuttavia la sensibilità (capacità di individiduare la condizione) e la specificità (capacità di escludere la lesione) non sono ottimali. I test falsi negativi non sono rari e quindi non escludono la diagnosi.

La condizione entra in diagnosi differenziale con numerose altre affezioni di piede/caviglia, tra cui:

• Tendinite di Achille
• Sindrome compartimentale
• Alterazioni degenerative (speroni calcaneari, artrosi delle articolazioni del piede)
• Condizioni infiammatorie dei legamenti e della fascia del piede e della caviglia.
• Metatarsalgia di Morton
• Claudicatio intermittens neurogena
• Fascite plantare
• Polineuropatia
• Borsite retrocalcaneare

Cura

La gestione della sindrome del tunnel tarsale si dimostra spesso impegnativa a causa dell’incertezza diagnostica e dalla difficoltà di selezionare i pazienti che potrebbero effettivamente beneficiare della chirurgia, scelta che ad oggi viene posta in base a

• cause,
• severità dei sintomi
• sviluppo di atrofia muscolare (perdita di massa muscolare).

L’obiettivo precipuo è ovviamente ridurre il dolore, l’infiammazione e lo stress dei tessuti, restituendo al paziente una piena funzionalità.

La gestione conservativa prevede

• terapia del freddo (ghiaccio)
• farmaci topici (crema), tra cui lidocaina (un anestetico locale) ed antinfiammatori
• analgesici orali, tra cui paracetamolo e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
• farmaci antidolorifici specifici per il dolore neuropatico (gabapentin, pregabalin e antidepressivi triciclici),
• infiltrazioni di corticosteroidi nel tunnel tarsale per ridurre l’edema (gonfiore)

Possono essere tentati approcci fisioterapici come

• manipolazione,
• ultrasuoni,
• ionoforesi,
• …

Specifiche scarpe ortopediche possono essere utilizzate per correggere eventuali anomalie biomeccaniche ed offrire così sollievo alle strutture passanti nel tunnel tarsale.

In caso di specifiche anomalie queste dovrebbero essere trattate e, quando possibile, risolte, come ad esempio le cisti gangliari.

La chirurgia è indicata se la gestione conservativa non riesce a risolvere i sintomi del paziente o qualora venga identificata una causa specifica di intrappolamento del nervo; esistono diversi approcci, ma nel più comune il chirurgo crea una nuova apertura e divide il legamento in modo che non prema più contro il nervo tibiale.

Le rare complicanze della chirurgia si limitano in genere a possibili infezioni o formazione di cicatrici.

Fonti e bibliografia

• Tarsal Tunnel Syndrome – John Kiel; Kimberly Kaiser