Introduzione
La sindrome di Edwards, nota anche come trisomia 18, è una malattia cromosomica autosomica dovuta a una copia extra del cromosoma 18.
- Cromosomica: significa che è conseguenza di un errore genetico, che affligge cioè il DNA
- Autosomica: Significa che l’errore genetico non è relativo alle porzioni di DNA che definiscono il sesso della persona
- Copia Extra del cromosoma 18: Di norma ogni essere umano possiede un DNA suddiviso in 23 coppie di cromosomi (46 cromosomi, raggruppati due a due). I pazienti affetti da Sindrome di Edwards possiede un cromosoma in eccesso, localizzato sul cromosoma 18 (3 copie anziché 2).
È stata descritta per la prima volta dal Dr. Edwards nel 1960 ed è in genere caratterizzata da
- ritardo della crescita intrauterina (ovvero durante la gravidanza)
- basso peso alla nascita,
- difetti cardiaci e anomalie di altri organi che si sviluppano prima della nascita,
- testa piccola e di forma anomala,
- mascella e bocca più piccole del normale,
- dita che si sovrappongono in caso di chiusura a pugno della mano. sovrapposte.
A causa della presenza di difetti che affliggono organi e sistemi vitali in molti casi si verifica la morte intrauterina (già durante la gestazione) o nel primo mese di vita; una minoranza (dal 5 al 10% dei bambini affetti) supera il primo anno, ma purtroppo molto spesso al costo di una grave disabilità intellettiva.
Cause
La frequenza di comparsa della sindrome di Edwards alla nascita varia, a seconda degli studi, da 1 su 3600 a 1 su 10.000; negli ultimi due decenni la prevalenza è purtroppo aumentata a causa del progressivo incremento dell’età media materna.
Tra i neonati nati vivi si osserva una preponderanza di femmine (3:2), legata ad una miglior sopravvivenza rispetto ai maschi durante la gravidanza.
La sindrome in genere ha origine dalla presenza di una copia extra del cromosoma 18, ma si configurano tre possibili casi:
- La trisomia 18 completa è la forma più comune (94% dei casi) ed è caratterizzata dalla presenza del cromosoma in eccedenza in ogni cellula dell’organismo; il cromosoma in più è dovuto alla mancata disgiunzione durante la preparazione della cellula sessuale (durante la meiosi), tipicamente nella madre. La frequenza di questo tipo di errore aumenta con l’età materna.
- La trisomia a mosaico 18 è il secondo tipo più comune (ma rappresenta comunque meno del 5% dei casi); in questo caso il paziente presenta alcune cellule con trisomia ed altre normali. La gravità della condizione è, a grandi linee, proporzionale al numero di cellule affette (oltre che alla tipologia delle stesse).
- La trisomia parziale 18 rende conto del 2% circa dei casi di sindrome di Edwards ed è legata alla presenza di una porzione in eccesso del cromosoma 18, non dell’intero cromosoma. Segni e sintomi dipendono dalla posizione e del’estensione del materiale genetico in eccesso.
Fattori di rischio
Non c’è nulla che una coppia possa fare per prevenire lo sviluppo di sindrome di Edwards, né azioni o comportamenti che possano causarla; l’unico fattore di rischio noto è l’età materna.
Il rischio di recidiva per la trisomia 18 completa, ovvero la possibilità di concepire nuovamente un bambino affetto, è compreso tra lo 0,5% e l’1% per le gravidanze successive (salvo casi specifici in cui un genitore sia portatore di una traslocazione bilanciata, in cui il rischio di recidiva può raggiungere il 20%).
Sintomi
La sindrome di Edwards è caratterizzata da manifestazioni cliniche ampiamente variabili (sono state descritte più di 120 anomalie possibili), ma nessuna di esse è come caratteristica della sindrome di Edwards. Tuttavia, nessuna delle caratteristiche cliniche è di per sé così caratteristica da permettere la diagnosi certa (non sono patognomiche).
Ogni bambino è unico e, come tale, manifesterà bisogni specifici in base ai problemi di salute che via via si presenteranno; spesso hanno un basso peso alla nascita e si presentano con peculiari caratteristiche fisiche, oltre che problemi cardiaci, respiratori, renali e/o gastrointestinali.
Nonostante i loro bisogni complessi, i bambini con sindrome di Edwards possono, anche se magari con tempi diversi rispetto ai coetanei, iniziare ad apprendere e soprattutto come ogni bambino:
- manifestare una propria personalità
- imparare al proprio ritmo
- mostrare che alcuni oggetti sono importanti e unici per loro.
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Approfondimenti sui segni e sintomi
La maggior parte dei casi di sindrome di Edwards viene tuttavia diagnosticata in fase prenatale, grazie agli esami di screening (analisi del sangue, ecografie, …) durante il secondo trimestre. In quest’epoca è possibile spesso osservare:
- rallentata crescita intrauterina del feto,
- eccesso di liquido amniotico (polidramnios),
- malformazioni del cervello (agenesia del corpo calloso, cisti del plesso coroideo, ispessimento nucale, brachicefalia),
- mani serrate con indici prevalenti,
- difetti cardiaci,
- difetto sulla parete addominale anteriore, a livello dell’ombelico (onfalocele),
- e singola arteria ombelicale (di norma sono due).
Dopo la nascita il neonato potrebbe manifestare una combinazione variabile dei seguenti disturbi:
- Disturbi neurologici
- Riduzione del tono muscolare, seguita da un’eccessiva attivazione (gli arti non hanno molta forza, il collo non è sempre in grado di sostenere il capo, … quindi le tappe di sviluppo sono forzatamente rallentate)
- Episodi di apnea
- Convulsioni
- Difficoltà nella poppa a causa di una scarsa suzione
- Sviluppo psicomotorio ritardato e ritardo mentale
- Cranio e Viso
- Il cranio può essere più piccolo del normale
- Il viso può apparire di forma triangolare e asimmetrico, eventualmente affetto da paralisi facciale
- Gli occhi potrebbero essere più piccoli, con alterazioni della distanza reciproca ed anomalie delle palpebre e dell’iride (parte colorata dell’occhio); alcuni neonati potrebbero essere affetti da cataratta.
- Il naso potrebbe apparire prominente, con narici rivolte all’insù e anomalie delle vie aeree.
- Anomalie congenite della bocca, tra cui labbro leporino e palatoschisi.
- Anomalie delle orecchie, tra cui riduzione della dimensione del padiglione.
- Apparato Scheletrico
- Grave ritardo di crescita
- Collo corto
- Sterno corto (lo sterno è l’osso che si trova in posizione centrale sul torace, verso cui convergono le costole)
- Petto ampio, con o senza piccoli capezzoli ampiamente distanziati tra loro
- Ossificazione incompleta della clavicola
- Anomalie vertebrali (emivertebre o vertebre fuse, scoliosi)
- Malformazione della parete toracica (petto escavato)
- Bacino stretto e difetti a livello dell’anca
- Anomalie delle mani (le dita sono lunghe, si sovrappongono, con il pugnetto chiuso l’indice si sovrappone al medio)
- Piede equino (la punta è rivolta verso il basso) o a picozza
- Apparato Cardiocircolatorio (il 90% dei pazienti con sindrome di Edwards ne è in qualche modo interessato)
- Difetti cardiaci (DIV, DIA, dotto arterioso pervio, tetralogia di Fallot, …)
- Difetti delle valvole cardiache
- Polmoni
- Dimensione ridotta dei polmoni
- Alterazioni della necessaria rigidità di alcuni tessuti (ad esempio di trachea e laringe)
- Apnea ostruttiva e centrale
- Ipertensione polmonare ad esordio precoce
- Apparato Gastrointestinale:
- Difetto della parete addominale a livello dell’ombelico (onfalocele)
- Incompleta formazione dell’esofago (atresia esofagea con fistola tracheoesofagea)
- Restringimento del passaggio tra stomaco e intestino (stenosi pilorica)
- Incompleta formazione dell’intestino (atresia ileale)
- Ernia ombelicale
- Apparato Genito-urinario
- Mancata discesa del testicolo (criptorchidismo)
- Nel maschio malformazione dell’uretra, il canale da cui esce l’urina (ipospadia), micropene,
- Nella femmina malformazione del clitoride (ipertrofia clitoridea), sviluppo incompleto delle grandi labbra (ipoplasia), difetti degli organi interni (disgenesia ovarica e utero bifido)
- Malformazioni del rene (rene a ferro di cavallo, agenesia renale) e difficoltà nel funzionamento (idronefrosi)
- Malformazioni del sistema nervoso centrale (30% dei casi)
- Ipoplasia cerebellare
- Meningoencefalocele, anencefalia
- Idrocefalo
- Oloprosencefalia
- Malformazione di Arnold-Chiari
- Ipoplasia del corpo calloso
Diagnosi
La valutazione e la diagnosi della trisomia 18 iniziano nel periodo prenatale.
Lo screening del sangue materno può mostrare bassi livelli di
- alfa-fetoproteina,
- gonadotropina corionica umana (beta HCG),
- estriolo non coniugato (estrogeno prodotto dal metabolismo dal feto).
All’ecografia si può osservare un aumento della traslucenza nucale, ma anche anomalie degli arti e rallentamento della crescita fetale.
Esistono test prenatali non invasivi (ad esempio NIPT) che consentono di analizzare il DNA del feto ma circolante nel sangue materno.
È possibile infine ottenere la diagnosi di certezza con amniocentesi o villocentesi.
A seguito della nascita la presentazione del neonato guiderà eventuali approfondimenti, ad esempio mediante:
Sopravvivenza
Quasi il 40% dei feti muore durante il travaglio e un terzo dei feti sopravvissuti nasce prematuro.
La percentuale di sopravvivenza va
- dal 60% al 75% alla prima settimana,
- dal 20% al 40% a un mese
- e al 10% a un anno.
Dal 5% al 10% dei pazienti con sindrome di Edwards sopravvive oltre il primo anno di vita.
Le femmine con sindrome di Edwards hanno maggiori possibilità di sopravvivenza rispetto ai maschi.
Le principali cause di morte improvvisa nella sindrome di Edwards risiedono nell’instabilità neurologica, insufficienza cardiaca ed insufficienza respiratoria.
Cura
Purtroppo ad oggi non esiste alcuna cura per la trisomia 18 e la situazione è ulteriormente complicata da valutazioni etiche relative ad un possibile accanimento terapeutico; dovrebbe quindi essere preso in considerazione un approccio individualizzato per ciascun paziente, dando la massima importanza alle scelte dei genitori nell’interesse superiore del bambino.
Tra le possibili opzioni terapeutiche e soprattutto di sostegno al neonato si annoverano:
- rianimazione alla nascita,
- alimentazione con sondino nasogastrico o mediante gastrostomia,
- gestione cardiaca mediante farmaci (diuretici, digossina) e chirurgica per i difetti cardiaci congeniti complessi,
- gestione antibiotica delle infezioni (respiratorie come la polmonite, del tratto urinario, otite media, …).
Potrebbero rendersi necessari trattamenti ortopedici, in particolare per l’eventuale sviluppo di scoliosi in caso di anomalie vertebrali.
È infine necessario fornire supporto psicosociale alla famiglia, comprese indicazioni verso le organizzazioni di supporto, tra cui in Italia:
Fonti e bibliografia
- Edwards Syndrome – Palanikumar Balasundaram; Indirapriya Darshini Avulakunta.
- MedLinePlus
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