Rottura prematura/pretermine delle membrane (PROM e PPROM)

Cos’è il sacco amniotico?

È possibile immaginare il sacco amniotico come una sacca trasparente che circonda il nuovo organismo in crescita all’interno del grembo materno; se inizialmente le membrane che lo delimitano sono a diretto contatto con l’embrione, a distanza di circa 4-5 settimane si inizia ad osservare un progressivo accumulo di liquido amniotico, che provoca l’espansione del sacco come una sorta di palloncino pieno di acqua. La quantità di liquido aumenta fin verso il sesto-settimo mese di gravidanza, per poi diminuire lievemente fino a raggiungere i circa 800 ml al termine della gestazione.

Le funzioni del sacco amniotico possono essere classificate in tre grandi categorie:

• meccanica (la presenza del liquido consente libertà di movimento al feto durante gli ultimi mesi di gravidanza, grazie al fatto che ne è come sospeso,proteggendolo anche da eventuali traumi)
• immunologica
• biochimica.

Di norma va incontro a rottura spontanea al termine della gravidanza (la cosiddetta rottura delle acque), nel contesto del travaglio, od nelle 24 ore che lo precedono.

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Cos’è una rottura prematura/pretermine delle membrane?

• La rottura prematura delle membrane amniocoriali, spesso indicata con l’acronimo inglese PROM (Premature rupture of membranes), consiste in una lacerazione del sacco amniotico prima dell’inizio del travaglio, ma oltre le 37 settimane di gestazione. Si verifica in circa l’8-10% di tutte le gravidanze.
• Si parla invece di rottura pretermine delle membrane quando questa si verifica prima delle 37 settimane, ovvero in anticipo rispetto ad una completa maturazione del feto (PPROM, Preterm Premature Rupture of Membranes). Rende conto di circa un quarto o addirittura un terzo di tutti i casi di parto prematuro e si tratta quindi di una complicazione della gravidanza.

Va detto che in molti casi i due termini vengono usati indifferentemente, soprattutto ad indicare una rottura avvenuta in epoca eccessivamente precoce.

Cause

La rottura delle membrane a termine, seppure prima del travaglio, può essere causata da un naturale indebolimento delle membrane o dalla forza delle contrazioni.

Quando invece questa si verifica con eccessivo anticipo la causa è spesso legata ad un’infezione sviluppata a livello dell’utero, l’organo cavo che nella donna accoglie il sacco amniotico, che ne mina la naturale resistenza.

Tra i principali fattori di rischio si annoverano:

• Condizioni socioeconomiche svantaggiate, probabilmente a causa di una ridotta qualità delle cure prenatali ricevute
• Infezioni sessualmente trasmissibili, come clamidia e gonorrea
• Eccessiva pressione e tensione applicata alle membrane, ad esempio a causa di gravidanza gemellare o polidramnios (eccessiva quantità di liquido amniotico)
• Un precedente di parto prematuro
• Sanguinamento vaginale
• Esposizione al fumo.

In molti casi le ragioni rimangono purtroppo sconosciute.

Sintomi

Una rottura delle membrane può avere manifestazioni inequivocabili quando la lacerazione è importante, potendo osservare la perdita di abbondanti quantità di liquido (generalmente trasparente) dalla vagina, che non può che fluire attraverso l’intimo ed i vestiti.

In caso di piccole lesioni la perdita di liquido può invece essere molto più contenuta e talvolta nemmeno percepibile, oppure in forma di una sensazione di intimo bagnato. In caso di dubbi può essere utile utilizzare un assorbente in cotone per assorbirne una certa quantità e poterlo valutare meglio: il liquido amniotico, a differenza dell’urina, in genere non ha colore e possiede un odore più dolce e delicato (sicuramente differente da quello tipico dell’urina).

Complicazioni

Le possibili complicazioni sono tanto più serie quanto più manca al termine della gestazione e possono comprendere:

• Oligoidramnios (insufficienza di liquido amniotico) e relative complicazioni (aumento del rischio di morte, ritardo di accrescimento, …)
• Rischio di infezione nel feto e nella madre
• Mortalità perinatale
• Sindrome da distress respiratorio nel neonato
• Emorragia intraventricolare
• Ipoplasia polmonare del feto
• Rischio della necessità di procedere al parto cesareo.

Quando contattare il medico

In caso di rottura prematura o pretermine delle membrane, anche solo dubbia, si raccomanda di contattare immediatamente il ginecologo o di recarsi al più vicino Pronto Soccorso.

Diagnosi

Una diagnosi corretta non può prescindere dalla raccolta dell’anamnesi (attraverso una serie di domande alla paziente, volte a chiarire segni, sintomi ed eventuali fattori di rischio) e dalla visita medica, spesso sufficienti a confermare l’accaduto.

Tra le indagini successive possono figurare

• analisi del fluido vaginale, per confermare la rottura nei casi dubbi, mediante
  • specifici test
  • valutazione del pH (il liquido amniotico ha tipicamente un pH compreso tra 7,1-7,3, mentre le normali secrezioni vaginali hanno un pH più acido, tra 4,5-6,0; la presenza di sangue, sperma, vaginosi batterica, … potrebbe essere causa di falsi positivi)
• ispezione visiva della cervice (la porzione di utero che sporge in vagina), per valutarne l’eventuale dilatazione (segno predittore di un parto imminente)
• ecografia per valutare la salute del feto e quantificare la quantità di liquido residua.

Terapia

La pianificazione dell’approccio terapeutico verrà valutata sulla base di fattori quali

• stato di salute generale della donna e del feto
• settimana di gravidanza
• quantità residua di liquido
• preferenze della madre.

Tra i possibili approcci si annoverano

• attesa di circa 24 ore per un parto naturale od induzione del parto, soprattutto nel caso di gravidanza già oltre la 37esima settimana (più si attende, più cresce la possibilità d’infezione),
• vigile attesa (in una minoranza dei casi le membrane potrebbero ripararsi spontaneamente, come succede ad esempio in caso di amniocentesi, all’inizio della gestazione)
• ospedalizzazione, soprattutto volta ad un costante controllo delle condizioni del feto, per valutare in qualsiasi momento di procedere all’induzione del parto; tra i parametri vitali tenuti in considerazione dolore e febbre nella madre (segni d’infezione), aumento del battito cardiaco fetale, …
• somministrazione di cortisonici per indurre, favorire o accelerare la maturazione dei polmoni e poter valutare più serenamente un parto pretermine,
• antibiotici in caso d’infezione,
• medicinali tocolitici per ridurre le contrazioni che potrebbero insorgere.

L’obiettivo è in genere accompagnare la madre in condizioni di sicurezza fino alla 34esima gravidanza, quando cioè sia possibile indurre il parto con la consapevolezza che il feto sia facilmente in grado di tollerare il parto prematuro.

Prevenzione

Purtroppo nella maggior parte dei casi è impossibile riuscire a prevenire un episodio di rottura delle membrane; è sicuramente utile sospendere l’abitudine al fumo appena possibile in caso di gravidanza, ma è bene sottolineare che in nessun caso sia possibile collegare direttamente questo fattore all’avvenuta rottura, che è più spesso il frutto di una combinazione sfortunata di eventi.

Fonti e bibliografia

• Amnios, Wikipedia
• Children Hospital of Philadephia
• Premature Rupture Of Membranes. Shailja Dayal; Peter L. Hong.
• Preterm Premature Rupture of Membranes: Diagnosis and Management (American Family Physician)