Demenza frontotemporale: sintomi e prospettive

Introduzione

Una demenza è una sindrome caratterizzata dal deterioramento cronico e globale delle funzioni mentali superiori, tali da interferire con le attività sociali e lavorative dell’individuo.

La demenza frontotemporale è una malattia neurodegenerativa caratterizzata dalla progressiva perdita e deterioramento di neuroni in specifiche aree del Sistema Nervoso Centrale (SNC), ovvero il lobo frontale e il lobo temporale, implicate in notevoli funzioni mentali, quali:

• Linguaggio
• Personalità
• Attenzione e motivazione
• Cognizione sociale
• Comportamento

Non essendo una malattia congenita rappresenta una patologia acquisita che colpisce generalmente gli individui adulti a partire dai 50 anni; è la seconda causa più frequente di demenza neurodegenerativa ad esordio precoce, subito dopo la malattia di Alzheimer, e per questa ragione viene inclusa nel gruppo delle demenze “presenili”, di cui rappresenta circa il 10% dei casi.

Come per le altre forme di demenza quella frontotemporale non presenta un’alterazione della coscienza o la perdita dell’attenzione, fattori che la differenziano da una generica sindrome confusionale, molto frequente nella popolazione anziana.

A differenza delle altre forme di demenza, come quella di Alzheimer, la forma frontotemporale presenta sin dall’esordio problematiche del comportamento con cambiamenti anche improvvisi della personalità e comparsa di “stranezze” comportamentali molto particolari, oltre ad un disturbo del linguaggio piuttosto caratteristico. Solo in seguito, col progredire della malattia, si assiste alla comparsa del tipico corredo sintomatologico delle demenze, con disturbi della memoria e presenza di deficit cognitivo e motorio

La demenza frontotemporale è una demenza di tipo irreversibile (sviluppandosi una vera e propria morte delle cellule nervose che non sono in grado di rigenerarsi) e con un andamento progressivo presenta un quadro clinico con sintomi che tendono a peggiorare nel corso del tempo. Per questa forma di demenza esiste una scarsa consapevolezza dell’ammalato che gli impedisce di riconoscere i cambiamenti comportamentali ed esecutivi cui va incontro, con notevole peggioramento dello status clinico.

Col passare degli anni è responsabile di una grave compromissione della qualità di vita del paziente, sino a causare una completa perdita di autonomia e rendendolo totalmente dipendente da altre persone in gran parte delle attività quotidiane.

La prognosi della malattia è purtroppo infausta a lungo termine, con una media di sopravvivenza dalla diagnosi, di circa 8-10 anni. Col passare del tempo il declino cognitivo è inevitabile e si associa a tutta una sequela di altri disturbi sia psichiatrici che neurologici.

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Cause

La demenza frontotemporale presenta un quadro anatomo – patologico simile agli altri tipi di demenze, producendo un esito macroscopico di atrofia cerebrale delle aree encefaliche implicate (il cervello va fisicamente incontro ad un’alterazione e riduzione della sua massa).

Nel caso della demenza frontotemporale la patogenesi prevede un accumulo di aggregati di proteina Tau che si lega ai microtubuli presenti nel citoplasma dei neuroni. Tale legame forma veri e propri aggregati proteici che impedisce ai microtubuli di assolvere alla loro funzione; la conseguenza di tale processo consiste nella morte cellulare neuronale irreversibile.

Pur ribadendo che non si tratta di una malattia congenita (ovvero presente sin dalla nascita), la demenza frontotemporale può riconoscere una certa predisposizione genetica e quindi familiare, con aumentato rischio di ammalarsi, per alcuni individui portatori di alcune mutazioni, come:

• Il gene MAPT, complesso coinvolto nella produzione della proteina Tau
• I geni GRN e C9ORF72, coinvolti nel funzionamento della proteina TDP-43

Ulteriori ricerche genetiche sono in corso di studio e si pensa che col tempo sarà possibile individuare ulteriori mutazioni che possano rappresentare un importante fattore di rischio per lo sviluppo della demenza frontotemporale, così come delle altre forme di demenza neurodegenerativa.

Come per le altre demenze, il rischio di ammalarsi della forma frontotemporale può essere aumentato dalla presenza di diversi fattori di rischio, distinguibili in due classi:

• Non modificabili:
  • Età
  • Sesso femminile
  • Familiarità per malattie neurodegenerative, uno dei fattori principali in questa forma di demenza, dove circa la metà dei casi presente una spiccata familiarità
• Modificabili:
  • Fumo
  • Esposizione a sostanze tossiche
  • Diabete
  • Ormoni estrogenici
  • Fattori di rischio cardiovascolare (obesità, ipertensione, iperlipidemia, …)
  • Basso livello di istruzione

Perché un basso livello di istruzione è un fattore di rischio?

Negli ultimi decenni gli studi sulla demenza hanno costantemente dimostrato che più numerosi sono gli anni dedicati all’istruzione e minore è il rischio di demenza (alcuni autori hanno stimato un una diminuzione dell’11% del rischio di sviluppare demenza per ogni anno aggiuntivo); l’ipotesi più condivisa a spiegazione di questa correlazione è che un’elevata esposizione culturale nella prima infanzia consenta di meglio compensare eventuali cambiamenti nel cervello, prima di sviluppare effettivamente i sintomi della demenza.

Da un punto di vista biochimico questo potrebbe essere spiegato dal fatto che l’istruzione stimola il cervello a sviluppare più sinapsi, le giunzioni tra le cellule cerebrali che trasmettono informazioni, e più collegamenti potrebbero consentire di aumentare la riserva cognitiva, che a sua volta può aiutare a prevenire la demenza.

Tra le altre ipotesi, non necessariamente alternative ma più probabilmente complementari, spicca l’osservazione che le persone più istruite tendono ad avere stili di vita più sani.

Classificazione

Dal punto di vista eziopatogenetico è possibile classificare la demenza frontotemporale in 3 sottotipi:

• Malattia di Pick, caratterizzata principalmente da disturbi del linguaggio e del pensiero, con improvviso cambio di personalità e del comportamento
• Demenza frontotemporale con Parkinsonismo, in cui si assiste alla tipica rigidità motoria, sintomo assente negli altri sottotipi
• Afasia progressiva primaria, in cui domina l’alterazione del linguaggio in tutte le sue forme.

Sintomi

Il quadro clinico della demenza frontotemporale è molto simile nella sua fase di esordio a quello delle altre forme di demenza con sintomi e disturbi che prevedono il deterioramento della memoria e i cambiamenti della personalità, senza che il paziente abbia coscienza di queste sue problematiche.

Dal punto di vista neurologico si possono presentare segni clinici molto variegati, che prevedono:

• Disturbi del comportamento: sono i sintomi più caratteristici di questa forma di demenza. Sin dal suo esordio la demenza frontotemporale porta ad una progressiva modifica del comportamento del soggetto con comparsa di:
  • apatia con scarso interesse per qualsiasi attività
  • disinibizione con comportamenti socialmente inadeguati
  • perdita di empatia
  • cambiamenti del comportamento alimentare, con preferenze alimentari molto ristrette e spesso poco salutari
  • attività e gesti compulsivi, anch’essi molto spesso socialmente inadeguati
• Disturbi della memoria: sintomi chiave e sempre presenti in caso di demenza,  seppure in questo caso si osservi una ridotta compromissione rispetto alle altre forme di demenza, con comparsa solo nelle fasi avanzate della malattia. Prevedono alterazione della memoria:
  • di fissazione, con difficoltà a ricordare fatti e conversazioni recenti.
  • di lavoro, con tendenza a dimenticare che cosa si sta facendo in quel preciso momento.
  • semantica, con incapacità di ricordare nozioni basilari.
• Disturbi psichiatrici: anch’essi comuni a tutte le forme di demenza, possono presentarsi in forma di una riduzione del tono dell’umore e depressione, alterazioni della personalità che diventa delirante. Le allucinazioni sono soprattutto visive e uditive
• Alterazioni delle funzioni mentali superiori: legate principalmente alla morte neuronale specifica di aree del lobo frontale e dei lobi temporali, con comparsa di:
  • Afasia: disturbo del linguaggio caratterizzato dall’incapacità di comporre o comprendere il linguaggio, sia parlato che scritto. Molto caratteristicamente, nella demenza frontotemporale si assiste alla perdita del significato delle parole usate con meno frequenza nel linguaggio comune.
  • Aprassia: disturbo del movimento volontario caratterizzato dall’incapacità di compiere dei gesti coordinati e diretti ad un fine particolare.
  • Agnosia: disturbo della percezione caratterizzato dall’incapacità di riconoscere gli oggetti, le persone e i luoghi.
  • Disturbi del pensiero: che risulta impoverito e incoerente (riduzione della capacità di analisi e di astrazione)
  • Disorientamento nel tempo e nello spazio: questi soggetti tendono a non riconoscere la propria casa o a pensare di essere stati sequestrati

Le capacità motorie sono di solite conservate così come l’orientamento spazio – temporale del paziente, anche in fasi avanzate della malattia.

Col passare del tempo, in una fase ormai avanzata della malattia, la presenza di tutti i sintomi associati arrivano a compromettere sempre più la qualità di vita del paziente, sino ad una perdita completa dell’autonomia dello stesso, che diventa completamente dipendente dagli altri in ogni aspetto della sua vita quotidiana.

Diagnosi

Come per quasi tutte le demenze la diagnosi definitiva non può che essere anatomo – patologica e quindi post–mortem, sulla base di uno studio dettagliato di campioni di tessuto cerebrale prelevati in caso di autopsia, si parla quindi genericamente di diagnosi probabile e non certa.

La demenza frontotemporale ha quadro clinico per lo più sovrapponibile alle altre forme di demenza ma con alcune peculiarità che se riconosciute, permettono di differenziarla dalle altre forme di demenza come la malattia di Alzheimer.

Per meglio delinearsi nella diagnosi differenziale di questa malattia è opportuno valutare:

• Il declino cognitivo iniziale senza una grave e rapida perdita della memoria
• Disinteresse improvviso per l’igiene e la cura del proprio corpo
• Disturbi del comportamento alimentare con comparsa di fasi di bulimia che si alternano a fasi di anoressia
• Disturbi caratteristici del linguaggio e del comportamento sociale

La raccolta anamnestica del paziente si concentra invece su aspetti quali

• Tempi di insorgenza della malattia
• Tipo di sintomi manifestati
• Compromissione della qualità della vita del paziente, volta a comprendere se ci si trovi di fronte ad una fase iniziale o avanzata della malattia
• Presenza di altre malattie psichiatriche, neurologiche, infettive o tossiche che possano spiegare sintomi e segni sovrapponibili a quelli di una demenza
• Assunzione di eventuali farmaci
• Familiarità per patologie neurologiche o psichiatriche, soprattutto valutando la presenza di altre forme di demenza nei familiari di primo o secondo grado

Un esame obiettivo neurologico completo del paziente permette di descrivere la presenza di sintomi e segni neurologici tipici di un quadro di demenza.

Dopo una fase clinica, la diagnostica prevede l’esecuzione di indagini laboratoristiche e radiologiche, come:

• Esami ematochimici: le analisi del sangue possono essere utili per escludere anomalie elettrolitiche o ormonali (come l’ipotiroidismo) che possono simulare un quadro di demenza.
• Analisi del liquido cefalo-rachidiano (liquor): attraverso una puntura a livello del midollo spinale, viene prelevato un piccolo quantitativo di liquor che viene analizzato (può essere utile per escludere la presenza di una demenza di Alzheimer).
• Risonanza magnetica (RM) cerebrale o TC cerebrale: attraverso questi studi di imaging si può valutare il grado di atrofia delle strutture cerebrali e di allargamento dei solchi, tipiche condizioni di una demenza, o per escludere la presenza di tumori o altre affezioni a livello cerebrale (come ictus o emorragia). Nella demenza frontotemporali si riscontrano segni della malattia proprio a carico del lobo frontale e dei lobi temporali.
• PET con Fluorodesossiglucosio (FDG): tecnica diagnostica di medicina nucleare che utilizza un tracciante radiomarcato per valutare il metabolismo glicidico a livello cerebrale. Si potrà dimostrare la presenza di aree ipometaboliche a livello frontotemporale, ovvero nelle regioni anteriori dell’encefalo.
• Il percorso diagnostico prevede infine il “Mini Mental Test”, una sorta di questionario a cui viene sottoposto il paziente che permette di stilare un punteggio dello stato cognitivo del soggetto. Un valore a tale test inferiore a 24 è molto suggestivo di un quadro di demenza.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della demenza frontotemporale si esplica nei confronti di:

• Altre malattie neurologiche responsabili di deficit di memoria e degli altri sintomi correlati come un quadro di depressione maggiore o altri tipi di demenze (su tutte la malattia di Alzheimer)
• Demenza vascolare
• Effetti a lungo termine dell’alcol
• Disturbi metabolici
• Ematoma subdurale cronico
• Tumori cerebrali
• Idrocefalo normoteso
• Altre malattie neurodegenerative, come il morbo di Parkinson, la corea di Huntington, la malattia da prioni, la paralisi sopranucleare progressiva, …
• Infezioni (su tutte la sifilide nella sua forma terziaria o l’HIV)

Cura

Per la demenza frontotemporale non esiste purtroppo una cura che ne permetta la guarigione e tale premessa rinforza ulteriormente il concetto di prognosi infausta di tutte le demenze, non esistendo al momento una terapia in grado di prevenire, curare o rallenta efficacemente la progressione della malattia.

L’approccio terapeutico è essenzialmente di tipo medico-farmacologico con l’utilizzo di alcuni farmaci che hanno principalmente lo scopo di controllare il più a lungo possibile i sintomi più ingravescenti.

Per la demenza frontotemporale si cerca di migliorare principalmente i sintomi quali:

• Agitazione psicomotoria
• Irritabilità con scatti d’ira
• Comportamenti compulsivi
• Disinibizione mentale e sociale
• Disturbi del linguaggio

I farmaci maggiormente utilizzati nella demenza frontotemporale sono:

• Antidepressivi, per trattare il disturbo depressivo dell’umore ma anche per evitare i disturbi del comportamento di tipo ossessivo – compulsivo e la perdita dei freni inibitori
• Antipsicotici, per trattare i gravi disturbi del comportamento e della personalità

Ancora una volta diventa fondamentale la terapia di supporto socio-comportamentale, per mantenere il più possibile un livello accettabile della qualità di vita e per più tempo possibile, che consiste in:

• Terapie comportamentali, allo scopo di evitare le azioni più pericolose e inappropriate
• Terapia logopedica, volte a sviluppare modalità di comunicazione alternative e più funzionali, nelle fasi più marcate di afasia
• Terapie cognitive, che aiutano a migliorare la memoria e il linguaggio
• Psicoterapia, che mira anche alla presa di consapevolezza della malattia da parte dell’ammalato
• Sostegno al caregiver, ovvero a colui che si prende principalmente cura dell’ammalato, per ridurne il carico assistenziale

Fonti e bibliografia

• Il Bergamini di Neurologia. Miutani R., Lopiano L., Durelli L, Mauro A., Chiò A. Ed. Libreria Cortina Torino.