Piaga da decubito: come si cura?

• Lesioni da pressione
• Classificazione delle lesioni da pressione
• Prevenzione
• Medicazione delle lesioni da pressione
• Fonti

Lesioni da pressione

Il termine lesione da pressione, o piaga da decubito, viene utilizzato per descrivere una lesione ad evoluzione necrotica che interessa l’epidermide, il derma e gli strati sottocutanei fino a raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa.

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Tali lesioni sono la conseguenza diretta di un’ischemia localizzata, ossia la riduzione o l’interruzione dell’afflusso di sangue, che si sviluppa quando un tessuto molle viene compresso tra una prominenza ossea e una superficie esterna per un prolungato periodo di tempo (si pensi tipicamente al paziente a letto, che poggia sempre la stessa superficie corporea sul materasso). Si determina in questo modo uno stress meccanico a carico dei tessuti, con conseguente compressione e strozzatura dei vasi sanguigni.

Le sedi maggiormente predisposte allo sviluppo di lesioni da pressione, o lesioni da pressione, sono le prominenze ossee quali anche, spine ischiatiche e coccige, nonché malleoli e ginocchia.

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Le lesioni da pressione sono causate dalla pressione esercitata da un corpo immobile sulle prominenze ossee, in combinazione con altri due fattori: lo stiramento e la frizione.

• La frizione, definita come la forza che si oppone ad un movimento relativo tra due oggetti a contatto (pelle e lenzuola), nasce ad esempio durante un sollevamento non corretto della persona con fattori di rischio per lo sviluppo di lesioni da pressione, provocando la rimozione degli strati superficiali della cute.
• Per stiramento s’intende invece la forza che agisce sulla cute determinando la trazione degli strati cutanei superiori su quelli più profondi; tale forza si applica quando la persona scivola in basso nel letto o su una sedia.

L’applicazione ripetuta di queste forze determina la riduzione della circolazione sanguigna nella zona interessata, che a sua volta genera un fenomeno a cascata che porta all’ipossia tissutale, ovvero la riduzione dell’apporto di ossigeno al tessuto, con successivo danno della parete capillare che si manifesta con eritema permanente (rossore ed infiammazione). L’assenza di ossigeno induce le cellule dei tessuti interessati ad utilizzare un metabolismo alternativo (anaerobio), che comporta la produzione di sostanze tossiche con conseguente formazione di trasudato ed edema; questo processo porta la cellula ad una condizione di sofferenza cellulare che determina, successivamente, la necrosi, ovvero la morte dei tessuti.

Classificazione delle lesioni da pressione

Le linee guida di riferimento (NPUAP, EPUAP e PPPIA) classificano le lesioni da pressioni sulla base del grado di interessamento degli strati cutanei:

• Stadio I, eritema non sbiancabile: La cute si presenta intatta con rossore che non si riduce in una zona localizzata in prossimità di una prominenza ossea. L’area può essere dolorosa, solida, morbida più calda o, in alcuni casi, più fredda rispetto ai tessuti adiacenti.
• Stadio II, perdita cutanea a spessore parziale: La cute si presenta con un’ulcera superficiale che interessa il derma o con una vescica intatta, aperta o rotta e piena di siero.
• Stadio III, perdita cutanea a spessore totale: In questo stadio può essere esposto il grasso sottocutaneo, mentre ossa, tendini e muscoli non sono interessati. Il grado di esposizione del grasso sottocutaneo è correlato alla zona in cui si sviluppa la lesione, poiché in aree anatomiche con scarso tessuto sottocutaneo (ad esempio i malleoli) la lesione di stadio III può risultare poco profonda.
• Stadio IV, perdita di tessuto a spessore totale: Le ferite in questo stadio si presentano con esposizione delle ossa, dei tendini e dei muscoli. Spesso i tessuti alla base della ferita si presenta devitalizzati.

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La classificazione NPUAP/EPUAP/PPPIA è particolarmente importante per identificare i prodotti più idonei per la medicazione della lesione.

Prevenzione

La più efficace strategia terapeutica contro le lesioni da pressione si configura, nella maggior parte dei casi, con la prevenzione. Le strategie preventive maggiormente raccomandate dalle linee guida di riferimento sono le seguenti:

• Mobilizzazione precoce del soggetto a rischio: le evidenze in letteratura dimostrano che solo due ore nella medesima posizione sono sufficienti per dare inizio al processo che determina lo sviluppo di una lesione da pressione. Un adeguato programma riabilitativo focalizzato al raggiungimento della maggiore indipendenza possibile è dunque un fondamentale fattore preventivo per lo sviluppo di lesioni da pressioni.
• Riposizionamento frequente del soggetto allettato: variare la posizione del soggetto allettato almeno ogni due ore permette di prevenire il rischio di sviluppo di lesioni da pressione. Inoltre si raccomanda di evitare di posizionare l’individuo a rischio su un’area in cui si è precedentemente sviluppato un eritema, poiché ciò indica che l’organismo non è stato in grado di recuperare da un precedente carico sulla zona interessata e richiede dunque ulteriore riposo prima di un successivo carico.
• Cura preventiva della cute: un’adeguata attenzione alla cura della cute del soggetto a rischio di sviluppo di lesioni da pressione è un’essenziale strategia preventiva. La cute dei soggetti a rischio deve essere frequentemente ispezionata e mantenuta pulita e asciutta, soprattutto nelle zone ad elevato tasso di umidità che sono maggiormente predisposte al rischio di sviluppo di lesioni. È raccomandato, a tal proposito, l’utilizzo di saponi a pH bilanciato per la detersione della cute a rischio e l’utilizzo di panni morbidi per l’asciugatura, che deve avvenire per tamponamento e non per sfregamento, poiché, oltre a poter risultare doloroso, lo sfregamento determina il progressivo deterioramento dei tessuti molli generando così reazioni infiammatorie cutanee.
• Una particolare attenzione va posta alla cute dei soggetti con incontinenza urinaria o fecale, nei quali l’utilizzo di presidi assorbenti determina una notevole alterazione del microclima della zona coccigea, di per sé maggiormente predisposta allo sviluppo di lesioni da pressione.
• Utilizzo di creme idratanti: la cute secca è maggiormente predisposta allo sviluppo di danni derivati da traumi da sfregamento, motivo per il quale le linee guida NPUAP raccomandano l’utilizzo di creme idratanti in quelle zone che risultino particolarmente disidratate e maggiormente predisposte allo sviluppo di lesioni da pressioni.
• Utilizzo di presidi antidecubito: nei soggetti a rischio e allettati è indicato l’utilizzo di presidi che aiutino a ridurre la pressione esercitata sulle zone a rischio di sviluppo di lesioni. I presidi antidecubito comprendono materassi in schiuma o gel, materassi a cessione d’aria, a pressione alternata o ad aria fluidizzata (materassi a microsfere siliconate). Oltre ai materassi antidecubito, in commercio sono presenti presidi antidecubito specifici per area, come ad esempio protezioni in materiale sintetico per talloni, ginocchia e malleoli, che contribuiscono a ridurre lo sfregamento tra la cute e le superfici d’appoggio, o cuscini e traverse antidecubito di varie dimensioni e in vari materiali (sintetici, in gel, in vello naturale).

Medicazioni preventive

Le medicazioni preventive sono presidi non medicati che hanno lo scopo di prevenire lo sviluppo di lesioni da pressioni attraverso un meccanismo di riduzione della pressione esercitata dalle prominenze ossee sui tessuti a rischio contro superfici di supporto. Tali presidi devono essere posizionati su cute intatta in zone a rischio di sviluppo di danni da pressione al fine di ridurre le forze di attrito e le forze da taglio esercitate sui tessuti da parte delle superfici di appoggio.

Si tratta di medicazioni che favoriscono inoltre il mantenimento del microclima cutaneo, fornendo una barriera protettiva contro l’eccessiva umidità a cui sono sottoposte alcune aree a rischio (es. zona coccigea nei soggetti incontinenti).

L’utilizzo di questi presidi non preclude la necessità di valutare accuratamente la cute, sulla quale devono essere ricercati i segni di sviluppo di lesioni da pressione giornalmente. Questi presidi presentano, a tal proposito, forme che ne facilitano la rimozione atraumatica quotidiana al fine di prevenire la comparsa di ustioni da cerotto durante la loro rimozione per i controlli di routine.

Le medicazioni preventive devono essere sostituite ogni qualvolta si presentino danneggiate, non adeguatamente adese alla cute, sporche o eccessivamente umide.

Medicazione delle lesioni da pressione

La medicazione delle lesioni da pressioni necessita di previa valutazione da parte di un professionista sanitario e di una stadiazione delle lesioni secondo la classificazione NPUAP, EPUAP, PPPIA. Lesioni di stadio II,III, IV e lesioni non stadiabili necessitano infatti di medicazioni avanzate eseguite da personale sanitario adeguatamente formato.

Lesioni di stadio I, ovvero lesioni caratterizzate dalla presenza di eritema persistente e non sbiancabile, necessitano di medicazioni con film semipermeabili traspiranti, che mantengono un ambiente adeguatamente umido e favoriscono la guarigione della lesione. La procedura per la medicazione di una lesione da pressione di stadio I prevede i seguenti passaggi:

1. Lavare le mani con acqua e sapone per almeno 40 secondi.
2. Osservare la lesione: in caso di ferite aperte, comparsa di vesciche o abbondante essudato sieroso o siero – ematico, consultare il medico.
3. Detergere la ferita con soluzione fisiologica o acqua sterile: la detersione è un passo fondamentale per preparare adeguatamente il letto della ferita della lesione da pressione, rimuovendo residui di medicazioni precedenti e scorie in superficie; permette inoltre una migliore visualizzazione della ferita per la sua valutazione.
4. Spesso, per rimuovere detriti superficiali dalla ferita, può essere necessario esercitare una certa pressione; per questo motivo, è possibile utilizzare una siringa senza ago riempita con soluzione fisiologica o acqua sterile per detergere la ferita, di modo da poter esercitare una maggiore pressione senza frizionare meccanicamente con altri prodotti la ferita.
5. Asciugare con garze sterili la ferita: non sfregare o massaggiare la zona della lesione, poiché il tessuto sottostante si presenta particolarmente fragile e può essere facilmente soggetto a irritazione. Asciugare tamponando.
6. Detergere la cute perilesionale con acqua e sapone: questa manovra permette di prevenire la diffusione dei microrganismi presenti sulla cute alla lesione da pressione. Asciugare tamponando.
7. Applicare un film semipermeabile sulla ferita prestando attenzione a non toccare direttamente la ferita con le mani e mantenendo la medicazione per i lembi.

Le medicazioni in film semipermeabile possono rimanere in sede fino a 7 giorni e sostituite prima solo nel caso in cui la medicazione si presenti sporca o non adeguatamente adesa alla cute.

Fonti

• NPUAP, EPUAP, PPPIA, Prevenzione e Trattamento delle Ulcere da Pressione: Guida Rapida di Riferimento, linee guida evidence based,
• National Institute for Health and Care Excellence, Pressure ulcers: prevention and management, Clinical Guideline 2014
• A.Berman, S. Snyder, Nursing clinico, tecniche e procedure di Kozier, III edizione, 2019, EdiSES
• L. Saiani, A. Brugnolli, Trattato di cure infermieristiche, 2010, Idelson – Gnocchi

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