Introduzione
Le porfirie sono un gruppo di malattie metaboliche rare, per la maggior parte ereditarie, causate da un deficit congenito o acquisito di uno degli enzimi responsabili della biosintesi dell’eme, un pigmento contenente ferro che si ritrova all’interno di
- emoglobina (la molecola che nei globuli rossi lega l’ossigeno),
- mioglobina,
- citocromi.
Tale deficit è responsabile dell’accumulo di porfirine e di loro precursori nel fegato e nel midollo osseo.
Ad eccezione della porfiria cutanea tarda, che rappresenta una forma sporadica, le porfirie sono malattie ereditarie la cui trasmissione può essere:
- autosomica dominante,
- autosomica recessiva,
- legata al cromosoma X (in una sola forma di porfiria).
I sintomi più importanti sono di due tipi:
- manifestazioni neuro-viscerali, tipiche delle porfirie acute,
- manifestazioni cutanee di fotosensibilità, tipiche delle porfirie cutanee.
Più che in base al deficit congenito enzimatico, le porfirie vengono classificate in base al quadro clinico in:
- forme acute, con sintomi addominali (soprattutto dolore), neurologici e psicologici,
- forme cutanee, che comprendono manifestazioni cutanee come lesioni di tipo bolloso o dolore acuto nelle zone esposte al sole (lesioni “foto-algiche”).
I sintomi principali della porfiria sono:
- dolore addominale poco specifico ma di notevole entità, senza segni di peritonismo,
- spossatezza e malessere generalizzato,
- nausea e vomito,
- dolori articolari e muscolari,
- neuropatie motorie sino alla paresi dei 4 arti,
- sintomi psicologici.
La diagnosi si basa sulla misurazione dei livelli di porfirine e dei loro precursori nel sangue e negli altri liquidi biologici, come urine e feci.
Il trattamento della porfiria raramente può essere risolutivo: è opportuno prima di tutto una prevenzione dei possibili attacchi acuti, evitando l’esposizione a specifiche sostanze tossiche o a farmaci, e alla luce solare nelle forme cutanee.
Alcune forme di porfiria possono essere trattate con trapianto di midollo osseo (porfiria epato-eritropoietica o morbo di Gunther) o di fegato.
Gli attacchi acuti, invece, rispondono positivamente all’iniezione di eme umano o di soluzioni a base di glucosio.
Cause
La diffusione nella popolazione della porfiria cutanea tarda è di circa 1/10 000 persone, mentre quella della porfiria acuta intermittente è di circa 1/10 000; nel complesso si osservano variazioni anche rilevanti in base a regioni geografiche e gruppi etnici osservati.
Nonostante la porfiria sia una malattia congenita, esistono alcun fattori di rischio che possono aumentare il catabolismo dell’eme e portare allo sviluppo dei sintomi caratteristici, tra i principali ricordiamo:
- alterazioni ormonali nelle donne,
- farmaci (barbiturici, antibiotici,…),
- esposizione alla luce solare (nelle forme cutanee),
- diete a basso contenuto calorico,
- alcool,
- infezioni o altre patologie,
- stress emotivi gravi,
- interventi chirurgici.
Sintomi
Le porfirie acute comprendono
- deficit di ALA-deidrasi,
- porfiria acuta intermittente,
- coproporfiria intermittente,
- porfiria variegata;
queste forme colpiscono soprattutto il sistema nervoso e si manifestano attraverso la comparsa di sintomi che tendono a risolversi una volta esauritosi l’attacco acuto:
- picchi ipertensivi (improvvisi episodi di pressione alta),
- nausea e vomito,
- dolore addominale,
- tachicardia (aumento della frequenza cardiaca),
- sintomi neurologici:
- neuropatia motoria,
- debolezza fino alla paresi,
- convulsioni
- e coma,
- sintomi psicologici:
Le crisi sintomatiche acute si sviluppano nel corso di alcune ore o giorni e possono durare fino a diverse settimane, di solito precedute da spossatezza, irritabilità e insonnia.
Le porfirie non acute o cutanee sono:
- Porfiria cutanea tarda: molto rara nell’infanzia, si presenta soprattutto in età adulta; dal punto di vista dermatologico è caratterizzata da lesioni cutanee bollose nelle zone esposte al sole. La stessa forma presenta coinvolgimento epatico soprattutto in presenza di alcuni fattori di rischio come:
- intossicazione da alcool,
- sovra-assunzione di ferro,
- infezione da virus epatici,
- effetti collaterali di farmaci.
- Porfiria epatoeritropoietica, anche detta morbo di Gunther: molto rara, si manifesta sin dall’infanzia con urine molto scure e con il sintomo particolare dell’eritrodonzia: illuminando i denti con luce ultravioletta, essi appaiono di un colore rosso fluorescente.
- Protoporfiria eritropoietica: i sintomi cutanei sono dovuti all’accumulo delle porfirine in eccesso a livello cutaneo; essendo queste molecole fotoattive aumentano l’energia solare assorbita e provocano lesioni cutanee da “scottatura”.
Un sintomo comune a quasi tutte le porfirie è la presenza di urine di colore rosso scuro nelle fasi sintomatiche; questa colorazione può svilupparsi anche dopo l’esposizione delle urine alla luce solare per circa mezzora.
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Per porfinuria secondaria s’intende quella condizione in cui si verifica un aumento dell’escrezione urinaria di porfirine non correlata direttamente ad una porfiria. Questo fenomeno si presenta principalmente in caso di:
- malattie ematologiche (del sangue),
- malattie epatiche (del fegato),
- intossicazione da alcol o piombo.
Diagnosi
Per la diagnosi ci si avvale dell’anamnesi, della clinica, degli esami del sangue e delle urine. L’analisi genetica è utilizzata nello studio di famiglie in cui sia già noto il deficit enzimatico presente.
- L’anamnesi è importante nel caratterizzare la storia clinica del paziente e capire se ci siano individui nella stessa famiglia che hanno sofferto o soffrono di porfiria.
- La clinica è piuttosto subdola, con sintomi aspecifici che rendono la diagnosi piuttosto complicata nelle prime fasi. Deve essere eseguita una diagnosi differenziale con la sindrome di Guillain-Barrè e altre malattie neurologiche, nonché con tutte le altre cause di dolore addominale.
- Una consulenza genetica aiuta ad identificare in una famiglia con porfiria già nota, il rischio di sviluppo e di trasmissione della malattia.
Uno dei sintomi più specifici è rappresentato dalle urine di colore rosso scuro nelle fasi sintomatiche della patologia, oltre alla possibilità che assumano tale colore dopo l’esposizione alla luce solare.
Il razionale diagnostico nell’identificazione di una possibile forma di porfiria consiste nella misurazione dei livelli di porfirine nei liquidi biologici come
- sangue,
- urine
- e feci.
Cura
Il trattamento della porfiria dipende dal singolo caso e non esiste cura risolutiva; sono possibili interventi di tipo:
- dietetico,
- farmacologico,
- chirurgico (inteso come trapianto di fegato).
Nei casi di porfiria acuta è importante la prevenzione degli attacchi, evitando di somministrare farmaci a rischio come i barbiturici o anestetici generali particolari come il tiopental. Nelle forme cutanee va evitata l’esposizione alla luce solare diretta, a meno di ricorrere in modo scrupoloso e sistematico di protezioni solari che consentano uno schermo fisico.
Per le porfirie non acute come il morbo di Gunther la situazione risulta grave sin dall’infanzia: le migliori opzioni terapeutiche in questi casi sono il trapianto di midollo osseo o trasfusioni a ciclo continuo.
Negli attacchi acuti di porfiria trova indicazione l’iniezione di eme umano e la perfusione di carboidrati (glucosio).
Nei pazienti con gravi attacchi ricorrenti, per questo a rischio di danno renale o di danni neurologici permanenti, il trapianto di fegato rappresenta l’opzione migliore. Un trapianto di fegato a buon fine porta alla cura definitiva della porfiria intermittente acuta.
Fonti e bibliografia
- Harrison – Principi Di Medicina Interna (17 Ed. McGraw Hill)
- Core curriculum – Ematologia 2/ed – McGraw-Hill Education
- MedScape
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