Introduzione
La placenta è un organo che si sviluppa nel ventre materno (nell’utero) durante la gravidanza; separa il sangue del bambino da quello della madre, ma ne fornisce una sorta di collegamento al fine di svolgere funzioni che il bambino non ancora nato non è in grado di svolgere da solo.
Ossigeno e sostanze nutritive passano dal sangue materno a quello del bambino, mentre i prodotti di rifiuto seguono il percorso inverso per essere smaltiti dalla madre; la placenta produce inoltre ormoni che aiutano il bambino a crescere e svilupparsi, oltre a fornire una certa protezione dalle infezioni durante i nove mesi di gestazione.
La placenta è collegata al bambino dal cordone ombelicale.
Il distacco di placenta in gravidanza (anche detto in medicina “abruptio placentae”) consiste nella separazione prematura della placenta dalla mucosa uterina, ovvero dopo la 20° settimana e prima del secondamento (con secondamento si intende la naturale espulsione della placenta e degli annessi fetali, che di solito avviene tra i 10 e i 20 minuti dopo l’espulsione del feto).
IIl distacco di placenta può essere:
- Manifesto: in cui si verifica una perdita di sangue dalla vagina, che quindi si rende visibile all’esterno.
- Occulto: quando manca il sanguinamento vaginale con formazione di un ematoma retro-placentare interno.
Il distacco si verifica quindi in seguito ad un sanguinamento al confine tra utero e placenta con la formazione di un ematoma che progressivamente “rompe” l’inserzione tra i due organi.
Blausen.com staff (2014). “Medical gallery of Blausen Medical 2014“. WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436. – Opera propria, CC BY 3.0, Collegamento
Le cause principali sono:
- trombosi e necrosi dei vasi uterini,
- trauma addominale,
- alterata genesi placentare.
I sintomi classici del distacco di placenta sono:
La diagnosi è prettamente clinica, ovvero basata sul riconoscimento dei segni oggettivi e dei sintomi soggettivi della gestante.
Il trattamento del distacco di placenta può prevedere una strettissima sorveglianza clinico-laboratoristica condotto fino all’espletamento di un parto naturale, oppure un immediato parto mediante taglio cesareo con sostegno delle funzioni vitali della madre e del feto.
La prognosi dipende essenzialmente dall’estensione del distacco e dall’epoca gestazionale in cui si verifica. La presenza di fattori di rischio materni o fetali peggiora la prognosi.
Cause
Il distacco di placenta si verifica con una frequenza stimata di 1 caso ogni 100 parti.
I maggiori fattori di rischio sono rappresentati da:
- multiparità, ovvero aver partorito più di una volta,
- età materna avanzata,
- fumo di sigaretta,
- uso di sostanze stupefacenti (ad esempio cocaina),
- gravidanza gemellare,
- ipertensione arteriosa non in trattamento,
- severo stato di denutrizione,
- trombofilia congenita o acquisita (ovvero aumentato rischio trombotico),
- traumi a livello addominale.
Il distacco di placenta deriva dalla rottura di una arteria, il cui sanguinamento si accumula al confine tra placenta ed utero. In poco tempo questo accumulo di sangue porta alla formazione di un ematoma, che espandendosi determina un progressivo distacco e poi distruzione della placenta.
Le principali cause del distacco di placenta sono da attribuire a:
- trombosi dei vasi uterini che vanno incontro a necrosi e conseguente sanguinamento,
- trauma addominale,
- rottura delle membrane (in gergo “rottura delle acque) in un polidramnios,
- decompressione uterina massiva durante una gravidanza gemellare dopo la nascita del primo feto,
- vasocostrizione acuta a livello della circolazione placentare da sostanze stupefacenti come la cocaina,
- alterata formazione della placenta,
- infezioni intrauterine.
Sintomi
Clinicamente si creano situazioni di gravità variabile,
- da lievi emorragie gestibili con adeguato trattamento,
- a sanguinamenti massivi che portano alla morte di madre e feto (situazione fortunatamente rara, stimata indicativamente attorno ai 0.4 morti per 1000 casi di distacco di placenta nei Paesi occidentali).
Il rischio per il feto dipende soprattutto da 2 fattori:
- Estensione del distacco placentare (il rischio è altissimo per il feto quando il distacco supera il 50% dell’inserzione placentare);
- Epoca gestazionale (un distacco nel primo trimestre è più grave di uno verificatosi nell’ultimo trimestre).
Anche per la madre le conseguenze cliniche non sono da meno; nei distacchi massivi si possono presentare sintomi come:
- shock emorragico da massiva perdita di sangue,
- insufficienza renale,
- insufficienza cardiaca,
- CID, ovvero coagulazione intravascolare disseminata,
- insufficienza multi-organo e morte.
Il distacco di placenta presenta 2 sintomi classici ovvero:
- sanguinamento vaginale,
- dolore addominale.
Ad accompagnare questi due sintomi si ritrovano altri segni clinici che permettono di classificare il distacco di placenta in 3 gradi:
- Lieve: si presenta nel 40% dei casi, con
- scarsa perdita ematica,
- nessun segno di shock
- e parametri vitali del feto nella norma.
- Moderato: nel 40% dei casi, con
- emorragia importante,
- dolore addominale persistente,
- tachicardia (battito cardiaco accelerato),
- e ipotensione arteriosa.
- Grave: nel 20% dei casi, con
- emorragia massiva,
- contrazioni uterine rapide e forti,
- stato di shock,
- segni di sofferenza fetale con rischio di exitus (morte) sia materno che fetale.
In ogni caso il distacco di placenta, quando molto esteso, scatena un travaglio intenso e molto rapido.
Diagnosi
La diagnosi del distacco di placenta è clinica, ovvero basata sul riconoscimento di segni e sintomi caratteristici.
Il distacco di placenta va sempre sospettato ed eventualmente escluso ogni qualvolta durante una gravidanza si presenti un sanguinamento vaginale associato a dolore addominale.
Il sospetto viene rafforzato dal riscontro durante l’anamnesi della presenza di fattori di rischio descritti.
Accanto al quadro clinico sono importanti ai fini della diagnosi anche:
- Esami ematochimici, che mostreranno una riduzione più o meno importante dei valori di globuli rossi ed emoglobina in conseguenza dell’emorragia.
- Esami strumentali, tra cui risulta utile soltanto l’ecografia (in caso di gravidanza è ovviamente controindicata la TC essendo un esame basato sull’utilizzo di radiazioni ionizzanti), che tuttavia può essere causa di falsi negativi nel 50% dei casi, poiché il distacco di placenta non sempre presenta delle immagini suggestive che ne permettano il riconoscimento.
Cura
Ogni qualvolta si sospetti un distacco di placenta è sempre necessario il ricovero della gestante alla luce della pericolosità della patologia.
Una volta riconosciuti i segni e sintomi tipici del distacco, si aprono due strade terapeutiche:
- In caso di quadro clinico lieve si tiene la paziente in stretta osservazione fino a condurla ad un eventuale parto naturale (ovvero per via vaginale).
- In caso di quadro clinico moderato o grave vi è la necessità di un intervento di urgenza. Si mettono in atto tutte le procedure necessarie alla stabilizzazione dei parametri vitali della gestante e si fa un monitoraggio cardiotocografico continuo (la cardiotocografia è un importante esame che tiene sotto controllo i parametri vitali del feto, valutandone attentamente lo stato di benessere). In questi casi, a prescindere dall’epoca gestazionale del feto, si opta in genere per un parto urgente mediante taglio cesareo, anche se prematuro.
Prevenzione
La diminuzione del rischio di sviluppare un distacco di placenta è possibile attraverso una scrupolosa attenzione allo stile di vita della donna in gravidanza, che preveda l’evitamento di:
- fumo,
- sostanze d’abuso,
- attività fisiche a rischio.
Risulta inoltre di grande importanza la corretta gestione di patologie materne, quali
- diabete gestazionale,
- pre-eclampsia
- ipertensione gravidica.
Fonte principale
- Manuale di Ginecologia ed Ostetricia, Bolis set al. 2011, Edises srl. Napoli
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