Introduzione
Le paratiroidi sono delle piccole ghiandole endocrine localizzate sul retro della tiroide.
Ce ne sono quattro, due superiori e due inferiori. In soggetti sani le paratiroidi pesano circa 35 mg negli uomini e 30 mg nelle donne e hanno una altezza di 6 mm, una larghezza di 4 mm e una lunghezza antero-posteriore di 2 mm. Durante l’esame del collo non è possibile, fisiologicamente, avvertirne la loro presenza alla palpazione.
Le ghiandole paratiroidi condividono lo stesso
- apporto di sangue,
- drenaggio venoso
- e drenaggio linfatico
della ghiandola tiroidea.
Derivano embriologicamente dal rivestimento epiteliale della terza e quarta tasca faringea, in particolare le paratiroidi superiori dalla quarta e le paratiroidi inferiori dalla terza.
La loro funzione è produrre il paratormone, un ormone che presenta un ruolo chiave nella regolazione della quantità di calcio nel sangue e nelle ossa. Il paratormone (PTH) è un polipeptide a catena singola formato da 84 amminoacidi. Regola il metabolismo del calcio agendo a livello del rene e dell’osso.
- Nel rene promuove il riassorbimento di calcio, l’escrezione di fosforo e l’attivazione della vitamina D;
- a livello osseo promuove invece il suo riassorbimento.
Il suo effetto globale è quindi quello di aumentare la calcemia e ridurre la fosforemia. Viene fisiologicamente secreto in risposta a bassi livelli di calcio nel sangue.
Le principali patologie che possono colpire le ghiandole paratiroidi sono l’iperparatiroidismo e l’ipoparatiroidismo, caratterizzate da alterazioni dei livelli di calcio nel sangue e del metabolismo osseo, causati rispettivamente da un eccesso e da una carenza della produzione di paratormone.
![Ricostruzione grafica della posizione anatomica delle paratiroidi]()
iStock.com/magicmine
Iperparatiroidismo
L’iperparatiroidismo è la condizione caratterizzata dall’aumentata produzione di paratormone da parte delle ghiandole paratiroidi. Può essere suddiviso in:
- Iperparatiroidismo primario, dovuto alla presenza di adenomi o iperplasia delle ghiandole paratiroidi. Raramente invece la causa dell’iperparatiroidismo primario è un carcinoma maligno. Può in alcuni casi avere un’origine ereditaria, associandosi alle sindromi MEN1 e MEN2A.
- Iperparatiroidismo secondario, dovuta all’ipersecrezione di paratormone scatenata da qualsiasi causa che provochi ipercalcemia (stimolo al rilascio del paratormone). La causa più frequente di iperparatiroidismo secondario è l’insufficienza renale cronica.
- Iperparatiroidismo terziario, che si verifica quando le paratiroidi acquistano una funzionalità autonoma dopo un periodo più o meno prolungato di iperparatiroidismo secondario. In questo caso il paratormone non viene più prodotto solo in seguito a ipocalcemia, ma in maniera indipendente.
Sintomi
Il corteo sintomatologico dipende dal tipo di iperparatiroidismo.
Nell’iperparatiroidismo primario il 50% dei pazienti è asintomatico, mentre il restante 50% manifesta i classici segni e sintomi dell’ipercalcemia. Tra questi i più importanti sono
- astenia (stanchezza),
- anoressia (calo appetito),
- depressione,
- alterazione della capacità di concentrazione,
- letargia,
- dolori muscolari, soprattutto prossimali (vicini al tronco),
- nausea e vomito,
- costipazione e stipsi,
- poliuria (aumento della diuresi, cioè delle quantità di urina prodotte),
- polidipsia (aumento dell’apporto di liquidi, attraverso un aumento della sete).
Possono inoltre manifestarsi le seguenti complicanze
- nefrolitiasi (formazioni di calcoli a livello che renale che possono poi migrare nelle vie urinarie dando quadri di calcolosi delle vie urinarie),
- nefrocalcinosi (eccesso di deposito di calcio nel rene, una condizione strettamente correlata alla nefrolitiasi),
- insufficienza renale acuta o cronica,
- osteoporosi (riduzione della massa ossea e alterazione della sua architettura strutturale; è una condizione che predispone a fratture ossee, in particolare del femore, della colonna vertebrale e del polso),
- iperacidità gastrica con eventuale sviluppo di ulcera peptica,
- condrocalcinosi o pseudogotta, ossia un deposito di cristalli di pirofosfato di calcio diidrato (PPCD) nelle articolazioni e nei tessuti connettivi. Le articolazioni vengono solitamente interessate una alla volta e le più colpite sono quella del ginocchio, della spalla e della caviglia,
- ipertensione arteriosa da irrigidimento della parete delle arterie,
- pancreatite,
- accorciamento dell’intervallo Q-T all’ECG,
- aritmie ventricolari.
Anche l’iperparatiroidismo terziario può manifestarsi in maniera simile al primario, in quanto anch’esso determina ipercalcemia.
Le manifestazioni cliniche dell’iperparatiroidismo secondario sono invece dovute solo all’eccesso di paratormone e non all’ipercalcemia, in quanto l’aumento del paratormone è proprio dovuto ad una cronica ipocalcemia che ne stimola l’iperproduzione.
Tra i segni più caratteristici di iperparatiroidismo secondaro ricordiamo le alterazioni del metabolismo osseo, in quanto l’aumentata concentrazione di paratormone ne stimola il riassorbimento. Le principali manifestazioni dell’iperparatiroidismo secondario sono pertanto:
- rachitismo, nel bambino,
- osteomalacia, nell’adulto,
- osteodistrofia renale,
- osteite fibroso-cistica.
tutte condizioni che predispongono a fratture e deformità ossee, soprattutto se persistono per molto tempo
Diagnosi
Il sospetto diagnostico di iperparatiroidismo si basa su anamnesi, segni e sintomi clinici e imaging, ma la vera conferma diagnostica si può ottenere solamente con adeguati esami del sangue. I parametri ematici più importanti da ricercare in corso di iperparatiroidismo sono i livelli di paratormone e la calcemia.
Nell’iperparatiroidismo primario e terziario si ritrova
- paratormone elevato,
- calcemia elevata,
- fosfatemia ridotta,
- calcio nelle urine aumentato.
Alla diagnosi differenziale tra iperparatiroidismo primario e terziario si perviene attraverso l’anamnesi; i pazienti con iperparatiroidismo terziario si presentano infatti con una storia di malattia renale cronica e iperparatiroidismo secondario. In alcuni l’iperparatiroidismo terziario si può presentare anche con iperfosforemia nei casi in cui il danno renale cronico sia ancora presente.
L’iperparatiroidismo secondario presenta invece il seguente profilo
- paratormone elevato,
- calcemia ridotta e in alcuni casi normale,
- fosfatemia aumentata,
- calcio nelle urine ridotto.
Cura
L’unico trattamento realmente curativo dell’iperparatiroidismo primario è l’intervento chirurgico, con un approccio differente in base alla causa dell’iperparatiroidismo primario (adenoma, iperplasia o carcinoma):
- Adenoma: rimozione della ghiandola patologica, dopo aver esplorato tutte le altre per escludere la presenza di più paratiroidi colpite.
- Iperplasia: può essere effettuata
- paratiroidectomia subtotale, con rimozione completa di 3 ghiandole su 4 e rimozione parziale della quarta;
- paratiroidectomia totale, con asportazione di tutte e 4 le ghiandole e trapianto di una porzione di una delle ghiandole a livello dei muscoli dell’avambraccio o a livello dello sternocleidomastoideo.
- Carcinoma: rimozione di tutte e 4 le ghiandole più emitiroidectomia omolaterale alla paratiroide interessata (il tessuto tumorale può infatti essersi espanso nella tiroide). In alcuni casi si effettua anche lo svuotamento linfonodale latero-cervicale.
La terapia dell’iperparatiroidismo secondario si basa invece sulla causa scatenante l’ipocalcemia cronica.
La terapia dell’iperparatiroidismo terziario è molto più complessa e di ambito specialistico, in quanto le paratiroidi aumentano la loro funzione senza un vero motivo sottostante, ma solo perché hanno slegato la loro attività dai livelli di calcemia. Solitamente nell’iperparatiroidismo terziario la scelta terapeutica finale è quella dell’intervento chirurgico di rimozione completa delle ghiandole paratiroidi
Ipoparatiroidismo
L’ipoparatiroidismo è la condizione caratterizzata dalla ridotta produzione di paratormone dalle ghiandole paratiroidi. È una condizione meno frequente rispetto all’iperparatiroidismo.
Può essere dovuto a diverse cause, le cui principali sono
- ipoparatiroidismo acquisito, in seguito a chirurgia sulla tiroide o in seguito a rimozione delle paratiroidi per iperparatiroidismo (l’ipoparatiroidismo è infatti la principale complicanza della paratiroidectomia completa),
- ipotiroidismo congenito, associato ad alcune sindromi particolari come:
- Sindrome di DiGeorge: agenesia di timo e paratiroidi. Si associa spesso anche a malformazioni cardiache;
- Sindrome di Barakat: ipoparatiroidismo associato a sordità e patologia renale;
- Sindrome poli-ghiandolare autoimmune di tipo 1: ipoparatiroidismo associato a candidiasi muco-cutanea cronica e a insufficienza autoimmune dei surreni;
- post-radiazioni a livello del collo,
- ipomagnesemia (riduzione dei livelli di magnesio nel sangue),
- cause idiopatiche (sconosciute).
Sintomi
I pazienti affetti da ipoparatiroidismo manifestano i classici sintomi dell’ipocalcemi (bassi livelli circolanti di calcio), tra questi i principali sono:
- aumento dell’eccitabilità neuro-muscolare (tetania), questa a sua volta può manifestarsi con
- spasmi muscolari,
- iper-reflessia,
- segno di Trousseau, anche definita mano dell’ostetrico. È la flessione del polso e delle articolazioni metacarpo-falangee associata all’estensione delle dita e all’adduzione del pollice. Tale segno si manifesta quando viene applicato e gonfiato il bracciale di uno sfigmomanometro al braccio del soggetto;
- segno di Chvostek, che consiste nella contrazione dei muscoli facciali in seguito alla stimolazione percussoria con un dito di specifici punti del cranio,
- spasmo laringeo,
- convulsioni,
- parestesie (alterazioni della sensibilità cutanea),
- cute secca,
- alopecia,
- senso di affaticamento persistente (astenia),
- allungamento dell’intervallo Q-T all’elettrocardiogramma con possibile comparsa di aritmie cardiache,
- disturbi psichiatrici come
- cataratta.
Diagnosi
Il sospetto diagnostico di ipoparatiroidismo si basa su anamnesi e clinica, ma anche in questo caso, come nell’iperparatiroidismo, la vera conferma diagnostica si può ottenere solamente attraverso adeguati esami del sangue.
In corso di ipoparatiroidismo vengono rilevati livelli di
- paratormone basso,
- calcemia bassa,
- fosfatemia aumentata.
In alcuni casi possono essere rilevati anche livelli bassi di magnesio nel sangue
Cura
La terapia distingue i casi in cui l’ipoparatiroidismo sia insorto in maniera rapida (acuta) o lenta (cronica).
- ipoparatiroidismo acuto: somministrazione di calcio gluconato o calcio carbonato endovena,
- ipoparatiroisidmo cronico: somministrazione di calcio e vitamina D per via orale.
A cura del Dr. Alberto Carturan
FONTI
- Rugarli C., Medicina interna sistematica 2000
- Harrison, Principi di medicina interna, 18ª ed., Milano, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2012
