Insulino-resistenza: sintomi, dieta, analisi e cura

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Come funziona l’insulina?

Ci sono alcuni piccoli cambiamenti invisibili che s’instaurano progressivamente nell’organismo anni prima di una diagnosi di diabete di tipo 2; se sei ottimista e vedi il bicchiere mezzo pieno possiamo pensare che, se scoperti in tempo, questo significa avere il tempo per intervenire efficacemente… ma se sei pessimista… beh, nessun sintomo significa che non saprai di essere ad alto rischio.

Fra i cambiamenti più rilevanti spicca per importanza la cosiddetta insulino-resistenza, ovvero una graduale perdita di sensibilità agli effetti dell’insulina, che si ritiene preceda lo sviluppo di diabete di tipo 2 di 10-15 anni.

L’insulina è un ormone prodotto dal pancreas ed è necessaria per portare i carboidrati che introduci con la dieta all’interno delle cellule, che potranno così utilizzarli a scopo energetico. Riassumendo e semplificando qua e là, ecco cosa succede ad esempio quando mangi un piatto di pasta:

1. I carboidrati complessi della pasta vengono scomposti in zuccheri semplici durante la digestione, nell’intestino, perché solo le molecole più piccole e semplici possono venire assorbite e passare nel sangue.
2. La quantità di zucchero nel sangue aumenta immediatamente, ma il pancreas dispone di controllori molto attenti, attivi 24/24 ore, che si accorgono quasi subito che la quantità di zucchero nel sangue sta aumentando, ovvero che la glicemia sta aumentando.
3. Altrettanto rapidamente il pancreas si attiva e immette nel sangue insulina.
4. L’insulina è un ormone che aiuta lo zucchero presente nel sangue a entrare nelle cellule del corpo, in modo che possa essere utilizzato per produrre energia o messo da parte per quando servirà. Questo deposito per il futuro si verifica principalmente nel muscolo e nel fegato. Se non ci fosse insulina lo zucchero non potrebbe entrare nelle cellule, quindi la quantità nel sangue continuerebbe ad aumentare con il progressivo assorbimento di tutta la pasta digerita e, quando lo zucchero in circolo è troppo, è in grado di fare danni enormi, come un’intera curva di hooligan ubriachi lasciati liberi in città. Un disastro.
5. Grazie all’insulina invece lo zucchero nel sangue entra nelle cellule e i livelli nel sangue diminuiscono.
6. Quando tutta la pasta è stata assorbita e gli zuccheri hanno trovato la loro destinazione finale, i controllori del pancreas, gli stessi di prima, quelli attivi 24/24 ore, adesso si accorgono che la glicemia, ovvero la quantità di zucchero nel sangue, è tornata ai livelli iniziali. Questo è il secondo segnale che stavano aspettando, è ora di bloccare il rilascio di nuova insulina, così da impedire un abbassamento eccessivo della glicemia e siamo così tornati alla situazione di partenza, ma con le cellule muscolari e del fegato rifocillate della necessaria energia.

Per ragioni didattiche ho scomposto questo meccanismo in diversi passaggi, in realtà devi immaginarti qualcosa di molto più continuo… ad esempio l’immissione di insulina in circolo non è semplicemente un rubinetto aperto o chiuso, ma è un rubinetto che viene gradualmente più o meno aperto a seconda della glicemia… può cioè essere modulato in modo estremamente fine in base alle necessità. E allo stesso modo subentrano anche altri meccanismi di cui non abbiamo parlato, ma che rendono nel complesso molto più robusto e affidabile il sistema, così da impedire tanto valori troppo alti di glicemia, quanto valori troppo bassi, che sono altrettanto e per certi versi ancora più pericolosi. Una glicemia troppo bassa significa coma e poi morte…

Quando tutto funziona a dovere, non ci sono problemi: il tuo organismo si è letteralmente evoluto per gestire quanto ti ho appena descritto e l’insulina, questo vorrei che fosse molto chiaro, in una persona sana NON è una sostanza da temere. È un ormone come tutti gli altri che esegue straordinariamente bene il lavoro per cui è stata creata.

Più zuccheri mangi e più insulina verrà rilasciata per gestirli ma, lo ripeto, nel paziente sano e magro non è un problema: l’uomo primitivo che vede su un albero un alveare pieno di miele, è metabolicamente attrezzato per poterne consumare grandi quantità senza alcuna conseguenza, punture delle api a parte.

Anzi, ti dirò di più, un po’ d’insulina in realtà c’è sempre in circolo, anche quando dormi, perché è proprio grazie all’insulina che le cellule del corpo possono estrarre dal sangue, al bisogno, non solo gli zuccheri introdotti con la dieta, ma anche quelli rilasciati progressivamente dal fegato nelle fasi di digiuno, ovvero tra un pasto e l’altro. Se la pasta di prima l’hai mangiata a pranzo, il processo che abbiamo descritto si esaurisce nell’arco di un paio d’ore, ma soprattutto se non hai esagerato con le dosi, è possibile che prima di cena ci sia qualche cellula in giro per il corpo che abbia bisogno di un’ulteriore rifornimento, soprattutto se uscita dall’ufficio alle 17 vai a farti una partitina a padel.

Ecco perché nel sangue, anche a riposo e a digiuno, c’è sempre dello zucchero in circolo e c’è sempre anche dell’insulina, per permettere alle cellule che dovessero averne bisogno di prelevarne le quantità necessarie. E se la partita a padel durasse a lungo la glicemia tenderebbe a diminuire pericolosamente, ma prima che questo succeda il fegato si attiverà per rilasciare le sue scorte e mantenere così i livelli circolanti abbastanza stabili.

Anche in questo caso devi immaginarti non tanto degli interruttori acceso/spento, ma un equilibrio dinamico.

Insulino resistenza

In alcune condizioni quello che succede è tuttavia che le cellule non rispondono più così bene all’insulina, diventano resistenti all’insulina, quindi non solo le cellule andranno in difficoltà perché incapaci di estrarre lo zucchero dal sangue, ma forse ancora più grave la glicemia tenderà ad aumentare pericolosamente.

I soliti controllori attivi 24/24 ore del pancreas, si accorgono di questo progressivo aumento della glicemia nonostante l’insulina già rilasciata e hanno un’unica possibilità di intervenire, rilasciare altra insulina finché la glicemia non sia tornata a livelli accettabili. Se stai aiutando un tuo amico nel trasloco e c’è una pesantissima stufa della nonna da portare al primo piano, ma in due non ce la fate ad alzarla cosa fai… chiami un terzo amico… eventualmente un quarto se ancora non bastasse.

Lo stesso fa il pancreas con l’insulina, ne butta in circolo finché non ce ne sia abbastanza da superare la resistenza all’insulina opposta, loro malgrado, dalle cellule muscolari, del fegato e anche quelle adipose.

Le cause per cui questo accade non sono ancora chiarissime, ma ci sono alcuni fattori di rischio su cui sostanzialmente tutti gli autori sono concordi:

• familiarità per diabete di tipo 2, ad esempio mamma o papà affetti, o più in generale una qualche forma di predisposizione genetica,
• età,
• sovrappeso e obesità, soprattutto quando concentrata attorno alla vita,
• sedentarietà.

Shutterstock/Toufic Araman

Perché? Anche questo non è chiaro, ma in fondo se ci pensi non dovrebbe nemmeno stupire troppo… immagina di essere seduto a un pranzo di nozze… dopo 4 primi, 3 secondi e due contorni anche tu faticheresti a mangiare lo sformatino di formaggio… no? Se le cellule muscolari sono già strapiene di energia perché mangi troppo, questa energia non hanno mai occasione di usarla perché guardi filmati di gattini su YouTube anziché camminare all’aria aperta… che cosa se ne fanno di altra energia? Diventano resistenti a ulteriori rifornimenti anche perché non saprebbero nemmeno più dove metterlo.

Più tecnicamente si pensa che il grasso in eccesso, che è un tessuto molto attivo dal punto di vista ormonale, possa causare infiammazione, stress e altri cambiamenti che alla fine nelle cellule contribuiscono alla resistenza all’insulina.

Spesso si paragona l’insulina alla chiave che apre le porte cellulari che dovrebbero far passare gli zuccheri, ecco, secondo alcuni autori un eccesso di colesterolo circolante (comune nei pazienti in sovrappeso e sedentari) potrebbe agire come una gomma da masticare attaccata sulla toppa della porta da un ragazzino dispettoso… Per i più tecnici quello che probabilmente succede è che, in un contesto di eccesso calorico cronico, il tessuto muscolare accumula parecchio grasso e questo ostacola l’esposizione del trasportatore GLUT4, la porta d’ingresso posta sulla membrana cellulare per il glucosio.

A quel punto lo zucchero in eccesso dal sangue finisce al fegato, ma se anche questo è insulino resistente prende una via tutt’altro che ottimale, diventando sostanzialmente ulteriore grasso in giro, innescando prima e sostenendo poi una pericolosa spirale… se prima eri su una china ripida e pericolosa, stai iniziando a scivolare.

Studi recenti hanno peraltro messo in discussione se sia proprio l’insulino resistenza a indurre un’eccessiva produzione di insulina, o non possa essere anche un cronico e sistematico eccesso di insulina causato da un eccessivo apporto calorico a guidare la disfunzione metabolica associata alla resistenza all’insulina. Ma per i nostri scopi in realtà poco cambia, perché il problema più grave è che si tratta appunto di circoli viziosi, in cui poco cambia capire se sia nato prima l’uovo o la gallina: il vero problema è che il nostro corpo è una macchina straordinaria, in grado di sopportare silenziosamente anche per anni questa difficoltà, grazie al pancreas che butta nel sangue sempre più insulina, per compensare la sempre maggior resistenza insulinica opposta, anzi no, direi sofferta dalle cellule.

Questo finché non si raggiunge un punto di rottura, in cui il pancreas pur con tutto l’impegno possibile, non è più in grado di produrre abbastanza insulina per superare la resistenza delle cellule. Questo significa quantità di zucchero costantemente elevate nel sangue e, in definitiva, prediabete o diabete di tipo 2.

Ora la domanda sorge spontanea, come ce ne accorgiamo? Da quali sintomi?

Sintomi

La grande capacità del pancreas nel fare buon viso a cattivo gioco, aumentano costantemente la produzione di insulina, ha un’importante conseguenza: la sola resistenza all’insulina non si  presenterà inizialmente con alcun sintomo, grazie all’infaticabile lavoro del pancreas.

Lo ripeto, nessun sintomo, ma purtroppo questo non significa nessuna conseguenza…

Complicazioni

Quello che ancora non ti ho detto, è che l’insulina ha anche altri effetti nell’organismo oltre a quello per cui è più conosciuta, ovvero regolare i livelli della glicemia nel sangue e questo significa che livelli eccessivi di insulina in circolo vanno ad alterare anche altri equilibri finemente regolati.

L’insulino-resistenza si può quindi presentare clinicamente con un insieme variabile di manifestazioni “extraglicemiche”, che vanno cioè al di là della glicemia, e che si configurano come sindrome da insulino-resistenza, caratterizzata ad esempio da:

• alterazioni metaboliche, ad esempio un peggioramento dei livelli circolanti di colesterolo e trigliceridi e un’aumentata tendenza all’obesità, che nella maggior parte dei casi alimenta il circolo vizioso di cui parlavamo prima,
• pressione alta,
• danno renale,
• sindrome dell’ovaio policistico,
• sindrome delle apnee ostruttive del sonno,
• malattie neurodegenerative
• e tumori.

La conseguenza più temibile è forse il fatto che diverse ricerche hanno dimostrato che la resistenza all’insulina, indipendentemente dal diabete, è un fattore di rischio per lo sviluppo di malattie cardiache.

OK, lo so, è un po’ scoraggiante questo elenco, vero? Ma ti ricordi cos’abbiamo detto all’inizio a proposito del bicchiere mezzo pieno? Ecco, tieni duro perché fra pochissimo vedremo che curare l’insulino resistenza è quasi sempre possibile, ma prima resta ancora un aspetto da approfondire, come la scopriamo se non causa sintomi?

Esami: come capire se si è insulino resistenti?

Il gold standard per la diagnosi, ovvero l’esame ideale per la misurazione della resistenza all’insulina, è la cosiddetta tecnica del Clamp Euglicemico Iperinsulinemico; si tratta tuttavia di un esame complesso, che richiede la contemporanea somministrazione via endovena di zucchero e di insulina, e per questa è praticamente limitata al solo ambito della ricerca.

Disponiamo di alcune tecniche surrogate più pratiche, tra cui la più nota è probabilmente la HOMA, che richiede semplicemente di misurare a digiuno la glicemia, ovvero la quantità di zucchero nel sangue, e l’insulina. I due valori vengono poi moltiplicati tra loro a meno di un certo coefficiente e, oltre una certa soglia di normalità, maggiore è il valore, più è grave l’insulino resistenza… e se ci pensi è intuitivo che sia così, perché significa che hai a digiuno valori elevati tanto di zuccheri quanto di insulina, segno che il tuo corpo non riesce ad abbassare la glicemia (che è alta) nonostante lo sforzo (insulina alta).

Vale la pena notare che non esiste un valore soglia condiviso dall’intera comunità scientifica, quindi nel caso dovessi sottoporti all’esame appoggiati sempre al diabetologo per una corretta interpretazione.

Ci sono poi altri indici simili, calcolati a partire dagli stessi valori o quasi, ma la sostanza non cambia.

Sono stati proposti anche alcuni metodi che, al prezzo di una maggior approssimazione, ovvero restituendo una stima magari un po’ grossolana, sono però più comodi ancora; penso ad esempio a una semplice formula che si basa sulla glicemia a digiuno e sul valore dei trigliceridi a digiuno. Si chiama TyG index ed è possibile calcolarlo con calcolatori on-line. Molto simile è il rapporto tra trigliceridi e colesterolo HDL, anche in questo caso una stima rozza ma utile a farsi un’idea: un rapporto superiore a 3,0 è associato alla resistenza all’insulina, più nel dettaglio se

• uguale o maggiore a 3,5 nei maschi
• uguale o maggiore a 2,5 nelle femmine.

Ma il sistema più semplice in assoluto è, banalmente, misurare la circonferenza in vita, passando sull’ombelico: è ovviamente un’approssimazione ancora più grezza, ma che può darci una prima idea. Lo studio su cui si basa, pubblicato sul BMJ, ci suggerisce che una circonferenza della vita inferiore a 100 cm esclude con ragionevole certezza (per entrambi i sessi) il rischio di insulino-resistenza.

Dieta e cura

Non in tutti i pazienti è possibile ottenere una completa regressione della resistenza all’insulina, dipende dalla gravità e da quanto precocemente la intercettiamo, ma anche qualora non fosse possibile già solo arrestarla evitando ulteriori peggioramenti potrebbe significare nella migliore delle ipotesi evitare la diagnosi di diabete o, quantomeno, ritardarla il più possibile… e da adesso iniziamo con le buone notizie.

La prima buona notizia è che tutti gli autori concordano su un punto (e se tutti sono d’accordo significa che non si sono più dubbi al riguardo): lo stile di vita rappresenta la pietra angolare del trattamento dell’insulino-resistenza.

Prendiamo ad esempio un recente studio pubblicato su una delle riviste del circuito di Nature, che ha dimostrato come perdita di peso e attività fisica abbiano garantito un profondo miglioramento della salute metabolica dei partecipanti allo studio, tutti obesi e prediabetici.

Uno degli aspetti che potrebbe stupire di più è scoprire che la dieta scelta prevedeva un apporto calorico coperto per il 70% da carboidrati.

Ma come? Proprio i carboidrati che sono causa dell’aumento di glicemia? Non sarebbe meglio toglierli o quantomeno limitarli al minimo?

La risposta, apparentemente controintuitiva, è no, per almeno due ragioni:

• puoi pensare al tuo metabolismo come ad un operaio che diventa tanto più bravo a gestire un nutriente, quanto più spesso glielo fornisci; se smettessi di introdurre carboidrati, è vero che la glicemia diminuirebbe e magari anche la tua insulinemia, ma il tuo corpo diventerebbe paradossalmente ancora più resistente all’insulina, perché un po’ per volta dimenticherebbe come fare a gestirla;
• il secondo aspetto importante, è che (colpo di scena!) anche i grassi e soprattutto le proteine alzano insulina. In particolare 4 aminoacidi sono risultati particolarmente importanti per stimolare l’attività del pancreas nella sua opera di secrezione di insulina: leucina, isoleucina, alanina e arginina. Ti faccio notare che i primi 2 sono aminoacidi ramificati, comuni soprattutto negli alimenti animali, che non a caso andrebbero limitati.

Poi ovviamente il problema non sono i carboidrati in sé, ma quantità e qualità: introdurre la giusta quantità di carboidrati attraverso frutta, verdura e cereali integrali è certamente molto diverso che ingozzarsi di cibo spazzatura, come biscotti e pane bianco.

Per onestà intellettuale devo comunque dire che sono diversi i modelli dietetici che consentono un miglioramento della resistenza insulina, a patto che permettano una significativa perdita di peso… attenzione però, significativa non richiede necessariamente di diventare magri da un giorno all’altro, anche con una perdita del 10% del proprio peso si vedono risultati.

Non sottovalutiamo l’importanza dell’attività fisica… i partecipanti allo studio cui ti accennavo prima, grazie alla perdita di peso hanno migliorato la propria sensibilità all’insulina del 48%, ma i partecipanti che hanno perso la stessa percentuale di peso e in più si sono dedicati all’attività fisica hanno raggiunto un miglioramento del 110%!

In realtà questo non stupisce troppo, perché è noto da tempo di come l’attività fisica stimoli a prescindere la sensibilità all’insulina… e se ci pensi è intuitivo: se hai una vita attiva i tuoi muscoli sono sempre in movimento e questo significa avere spesso bisogno di rifornimenti di energia, quindi saranno essi stessi più allenati anche da un punto di vista biochimico a prenderselo dal sangue. Per i più tecnici.. significa avere più GLUT4 esposti sulla membrana cellulare.

Come costruire la propria dieta? Le indicazioni che emergono dalla letteratura sono sempre le stesse:

• riduzione del sale,
• riduzione dei grassi, privilegiando quelli di buona qualità come olio EVO e pesce,
• restrizione calorica,
• carboidrati da alimenti minimamente processati, come cereali integrali, legumi, frutta e verdura,
• preferire alimenti vegetali a quelli animali.

C’è poi chi preferisce un approccio low-carb, ovvero a basso contenuto di carboidrati, ma onestamente io prediligo un regime più equilibrato per coltivare la flessibilità metabolica, ovvero fare in modo che l’operaio specializzato che si occupa di gestire il cibo che introduco rimanga bravo a trattare sia i grassi che i carboidrati e questo anche perché a lungo termine una dieta equilibrata come quella mediterranea è in genere più sostenibile di una low-carb per la maggior parte delle persone.

Un ultimo consiglio: di norma, arrivati a questo punto, ti ricordo che anche piccoli miglioramenti sono meglio di niente, ma ci sono alcune situazioni in cui intervenire in modo più drastico fin da subito potrebbe essere preferibile. Se sei già insulino resistente, è possibile che apportare solo piccole modifiche all’alimentazione non sia sufficiente, quindi non solo faticherai un po’ ad abituarti ai piccoli cambiamenti nella dieta e nell’attività fisica, ma non vedrai risultati.

Al contrario, impegnarti in un drammatico miglioramento dello stile di vita, ti consentirà di percepire fisicamente i primi risultati già dopo pochi giorni, come ha verificato più volte il Dr. Ornish nei suoi studi. A quel punto sarà più facile rimanere motivata nel tempo, trasformando in routine quello che all’inizio può sembrare solo un insormontabile sacrificio.

Fonti e bibliografia

• Understanding Insulin Resistance – American Diabete Association
• CDC
• Implicazioni cliniche extraglicemiche dell’insulino-resistenza – Mariangela Caporusso, Sebastio Perrini, Francesco Giorgino, e Luigi Laviola
• Insulin Resistance – Andrew M. Freeman; Luis A. Acevedo; Nicholas Pennings.